云南医药２０１０年第３１卷第４期 ・经验交流・ 腰椎后路手术脑脊液漏的防治体会 杨聪林，王建龙，张雄文，徐（玉溪市人民医院松，许丽芬，杨艳芬 玉溪６５３１００） 骨外科，云南关键词：腰椎手术；脑脊液漏；硬脊膜损伤 中图分类号：Ｒ６８７．３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—４１４１（２０１０）０４—０４３４—０２ 脑脊液漏（ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ｌｅａｋａｇｅ，ＣＳＦＬ） 是脊柱手术最常见并发症之一，如果处理不当， 容易并发低颅内压综合征、脑脊液囊肿、椎管及 术后感染。脑脊液引流量术后３ｄ内减少至 ５０ｍｌ／ｄ，可以拔引流管，如果３ｄ内脑脊液不减少 或大于５００ｍｌ／ｄ者，需请麻醉科医师协助在手术切 口上１～２个腰椎间隙进行腰穿于蛛网膜下腔内持 续引流４～８ｄ，另接无菌引流袋。观察引流量少于 ５０ｍｌ／ｄ可以拔引流管，要注意观察患者有无低颅 压症状及脑脊液囊肿、颅内感染；补充生理盐水、 白蛋白，防止电解质紊乱，适当口服醋氮酰胺 ０．２５ｇ ３次／ｄ，以减少脑脊液的分泌。如无改善， 考虑再次手术修补。 颅内感染ｌｌ＇习等严重后果。笔者自２００７年６月～ ２００９年１月共处理ｌ２例硬脊膜损伤并ＣＳＦＬ病 人，体会如下。 资料与方法本组ｌ２例，男７例，女５例， 年龄２２～６５岁，平均４５岁。其中腰间盘突出３ 例，腰椎管狭窄７例，腰椎滑脱２例。主要发生 部位为Ｌ４～Ｌ５及Ｌ５ ｓ１，前方破裂２例，神经根 腋下破裂３例，后方破裂７例。 结果本组１２例患者经过治疗１１例病人 术中硬脊膜损伤的处理：术中发现脑脊液漏， 应首先找到硬膜囊破损口，以０／６～０／７无损伤细 线修补，针距不超过３ｒａｍ，边距不超过ｌｍｍ，缝 合打结强调无张力，打结过程有拉力会使破口扩 大，即所谓“越缝越大”。对于硬膜囊破损口大于 治愈出院，１例病人术后１月发生皮下脑脊液囊 肿，经下床行走２周后消失痊愈出院。１２例病人 均获得６～１２月随访，无头晕、头痛及脑脊液囊 肿的表现。 讨论腰椎手术发生脑脊液漏是常见的并 １／４周径的，以游离腰背筋膜移植修复或硬膜外放 置皮下脂肪片如明胶海绵及生物蛋白胶组成的 “三明治”式双层黏合封闭。分层严密缝合切口， 尽量不留死腔，以未见脑脊液漏为宜。术后留置 引流管于硬膜外（无负压），白手术切口旁另开引 发症之一，发生的主要原因有以下２点： （１）医 源性损伤：术中经验不足；手术操作不熟练、粗 暴；术中出血、止血不好，视野不清晰；手术器 械使用不当等均可造成硬膜囊损伤导致ＣＳＦＬ，本 组１２例患者中有９例是用椎板咬骨钳咬椎板及其 韧带时损伤硬脊膜导致ＣＳＦＬ。２例因切口小，视 流口，有利手术切口愈合，又可充分引流，严密 观察引流量及全身情况，发现问题，及时处理。 术后脑脊液漏的治疗：患者术后均采用头低 足高的体位以拮抗重力作用，并尽量要求侧卧位 野不清加之术中出血等原因而损伤硬膜囊。 （２） 患者本身的病理因素：如骨折导致的硬膜损伤； 严重的椎管狭窄，硬膜囊变薄，多次椎管内注射 药物及二次手术时硬膜囊与周围组织的粘连；硬 或俯卧位以减轻脑脊液对破裂口局部的压力，有 利于硬脊膜破裂口的愈合。注意及时更换浸湿的 切口敷料，密切观察脑脊液的引流量，根据引流 量多少分为：轻型＜２００ｍｌ／ｄ，中型（２００～５ＯＯ） ｍｌ／ｄ，重型＞５００ｍｌ／ｄｔ３１。对于轻中型者一般给予对 膜囊自身的变性及发育不良。在手术操作中均可 导致硬膜囊损伤引起ＣＳＦＬ。 如何有效预防ＣＳＦＬ的发生，有学者 建议参 考以下几点预防措施： （１）术前仔细阅片，充分 症处理并密切观察，加强抗生素的应用，以预防 收稿日期：２０１０—０２—２４ 评估致压物与硬膜的粘连程度，准备好手术器械。 作者简介：杨聪林（１９７２～）男，骨科主治医师。 云南医药２０１０年第３１卷第４期 （２）术中仔细分离致压物与硬膜的粘连，如发现 强抗感染治疗，勤换敷料，置管引流鞘内给药能 局部硬膜缺损，注意保护裸露的蛛网膜以预防加 提高治愈率［７１。 重ＣＳＦＬ。 （３）对于后纵韧带骨化患者行骨化块 总之，腰椎手术后ＣＳＦＬ的防治手段仍有待于 漂浮术，避免硬性切除，伤及硬膜囊，必要时取 进一步的探讨和提高，绕着困难走而不能迎着困 自体筋膜修补。术中发生硬膜损伤时，原则上应 难上是脊柱手术中应遵守的原则。随着科学技术 立即修补。为了临床分类处理，有学者口捌将硬膜损 及人工材料的发展，相信以后对ＣＳＦＬ的处理手段 伤分为５度，并按度选用合适方法修补。１度：硬 会更加得心应手。 膜撕裂无缺损；２度：硬膜损伤小于１／４周径；３ 度：硬膜损伤大于１／４周径，小于２／４周径；４度： ［参考文献］ 硬膜损伤超过２／４周径以上，但未完全缺如。５ ｌ１ｊ ＢＡＢＵＣＣＵ Ｏ，ＫＡＬＡＹＣＩ Ｍ，ＰＥＫＳＯＹ Ｌ ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ 度：硬脊膜完全缺损。术中具体处理方法如下：１ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｌｆｕｉｄ ｌｅａｋａｇｅ ｏｎ ｗｏｕｎｄ ｈｅＭｉｎｇ ｉｎ ｆｌａｐ ｓｕｒｇｅｒｙ： 度损伤直接用０／６～０／７无创线间断或连续缝合， ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ【Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００４，４０（３）： 针距＜３ｍｍ，边距１ｍｍ。２、３度损伤以游离腰脊 ｌ０１—１０６． １２＿ＰＡＲＫ ＪＳ，ＫＯＮＧ ＤＳ，ＬＥＥ ＪＡｅｔ ａ１．Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ 筋膜或脂肪片加“三明治式”的双层明胶海绵生 ｔｏ ｐｒｅｖｅｎｔ ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ｌｅａｋａｇｅ ａｆｔｅｒ ｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒ 物蛋白胶组合修补。４、５度损伤无法缝合，可以 ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ：ｄｕｒａｌ ｃｌｏｓｕｒｅ ｗｉｔｈ ａ“Ｐｌｕｇｇｉｎｇ ｍｕｓｃｌｅ” 将筋膜覆盖于缺损区，两侧与椎管两旁的软组织 ｍｅｔｈｏｄ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ Ｒｅｖ，２００７，３０￣）：１ ３９—１４２． 缝合数针。尽量封闭椎管，以未见脑脊液漏为宜。 ［３］王宵光，王淙清．下腰椎后路手术并发脑脊液漏的处理 一般经上述处理，ＣＳＦＬ均可痊愈。 『Ｊ］．颈腰痛杂志，２００６，２７（５）：３４７—３４９． ＣＳＦＬ常见的症发症有：低颅内压综合征、椎 ［４］种衍学，于晓川，周建生．颈椎手术并发脑脊液漏的处 管感染及颅内感染、脑脊液囊肿等。低颅内压综 理『Ｊ］．临床骨科杂志，２００６，９（６）：５３７—５３９． 合征常见的ｆ临床表现为：体位性头痛，即站立时 ［５］张阳德，何忠，彭健．硬脊膜损伤分组及预防脑脊液漏 头痛，卧位时减轻。治疗上予补液，调节水电平 的临床研究［Ｊ］．中国现代医学杂志，２００７，１７（１１）： １３４９—１３５１． 衡，卧位休息采用头低脚高３０。位侧卧或俯卧。 ［６］何忠，李红，吴明宇，等．生物蛋明胶在硬脊膜损伤修 口服醋氮酰胺０．２５ｇ，３次／ｄ，有助于裂口愈合［６１。 复中的临床研究［Ｊ】．中国医药导报，２００１，３（８）： 如皮下存在死腔，可形成脑脊液囊肿，一般不引 ９一ｌ０． 起症状，不予处理。我院出现脑脊液囊肿１例， ［７］陈江宏，熊正军．腰穿置管持续引流脑脊液置换加鞘内 经下床行走２周后消失，值得借鉴。椎管及颅内 注药治疗重症颅内感染［Ｊ】＿中国现代医学杂志， 感染：是因手术破坏了血脑屏障，伤口未愈合， ２００４，１４（２）：９８—１０２． 脑脊液与外界相通容易导致逆行感染。治疗上加 ・经验交流・ 尺骨鹰嘴截骨重建钢板内固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折２６例 张 雷，朱恩崇，陈彦章，马志宏，杨富松，梁 建 （昆明钢铁公司职工医院外一科，云南安宁６５０３０２） 关键词：肱骨髁间骨折；骨折内固定；尺骨鹰嘴截骨 中图分类号：Ｒ６８３．４１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—４１４１（２０１０）０４—０４３５—０３ 肱骨髁间粉碎性骨折是关节内骨折，损伤严 重，对关节功能影响大，如治疗不当，容易引起 收稿日期：２０１０—０３—０４ 作者简介：张雷（１９７１一）男，１９９４年毕业于昆明医学院，副主任医师，从事骨科临床工作１５年。
