TossyⅢ型肩锁关节脱位

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Tossy󰂬型肩锁关节脱位

常山,闫广华3,严小虎,田家亮,刘战立

(成都医学院第一附属医院骨科,成都　610500)

　　摘要:目的　探讨不修复喙锁韧带仅用锁骨钩钢板固定治疗急性Tossy󰂬型肩锁关节脱位的效果。方法　2004年9月至2007年8月共收治12例急性Tossy󰂬型肩锁关节脱位患者,对其使用AO󰃗ASIF锁骨钩钢板复位固定肩锁关节,均未修复喙锁韧带,手术后早期开展功能锻练,平均手术后8个月(6～9个月)取出锁骨钩钢板。结果　12例均获随访,随访时间2～5个月,平均3个月。按Karlsson疗效评价标准,优75%,良17%,差8%,优良率92%。所有病例均无脱钩等术后并发症,内固定锁骨钩钢板取出后无一例发生再脱位。结论　AO󰃗ASIF锁骨钩钢板是目前治疗Tossy󰂬型肩锁关节脱位的有效方法,对于急性脱位可不必修复喙锁韧带,如术后早期开展功能训练,愈合后及时取出锁骨钩钢板可获得十分满意的效果。

关键词:肩锁关节;脱位;Tossy󰂬型;锁骨钩钢板;喙锁韧带中图分类号:R683.41　　文献标识码:BTreatmentofTossy󰂬AcromioclavicularDislocationsbyClavicularHook-plate

CHANGShan,YANGuang2hua,YANXiao2hu,TIANJia2liang,LIOUZhan2li

(DepartmentofOrthopaedicstheFirstTeachingHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China)Abstract:Objective　Toinvestigatethetreatmentofbrachychronicacromioclaviculardislocations(Tossytype󰂬)usingtheclavicularhook2platewithoutligamentacoracoclavicularesutured.Methods　FormSep2004toAug2007,12caseswithTossytype󰂬brachychronicacromioclaviculardislocationsweretreatedwithAO󰃗ASIFclavicularhook2plates,Allbrokenligamentacoracoclavicularewerenotbeenrepairedbutearlypostoperativerehabilitationhad

.Results　12casesbeentaken.TheCHPplateswereremoved8months(6～9months)postoperativelyin12patients

werefollowed2upatameantimeof3months(2to5months)aftertheCHPplateswereremovedpostoperation.Ac2cordingtoKarlssonresultevaluationsystem,excellentratewas75%,effectiveratewas17%,poorratewas8%,andexcellentpluseffectiveratewas92%.Neitherhook2dislocationcomplicationnoracromioclavicularre2dislocationdidhappenedpostoperation.Conclusion　AO󰃗ASIFclavicularhook2platingisaneffectivetreatmentforTossytype󰂬

.Itisunnecessarytoroutinelysuturetheligamentacoracoclaviculare.Ifearlypostopera2acromioclaviculardislocations

tiverehabilitationbetakenwellandtheCHPplatesberemovedafterhealing,theoperationofusingtheclavicularhook2platewithoutligamentacoracoclavicularesuturedwouldbesatisfactory.

Keywords:acromioclavicularjoint;dislocation;tossy󰂬;clavicularhook2plate;ligamentacoracoclaviculare

　　肩锁关节脱位是肩部常见的损伤。由于肩锁关节周围无

丰厚的软组织保护,直接和间接暴力很容易导致肩锁关节损伤,出现肩锁关节脱位。对于肩锁关节脱位目前主要有Tossy和Allman的传统分型以及Rockwood的细分型(本文以Tossy作为分型标准)[1],对于三种分型方法而言,󰂬型以上意味着肩锁关节的完全脱位,肩锁韧带的破坏和喙锁韧带的完全断裂。传统保守治疗对于Tossy󰂬型肩锁关节脱位疗效不佳,目前多倾向手术治疗。笔者在2004年以前收治了大量的Tossy󰂬型肩锁关节脱位患者,采用常规的肩锁关节复位,克氏针张力带固定,喙锁韧带修复,但随访发现术后出现了较多的内固定移位甚至脱出、复位不良或再脱位、感染等并发症,且后期肩关节功能恢复亦不满意。近年来大量文献

3本文通讯作者:闫广华

报道锁骨钩钢板(clavicularhook2plate,CHP)在肩锁关节脱位治疗中取得了满意的疗效,且CHP在复位固定肩锁关节同时也为肩锁韧带、喙锁韧带及周围软组织提供了一个无张力的愈合环境。因此笔者对2004年9月至2007年8月收治的12例急性Tossy󰂬型肩锁关节脱位患者使用CHP复位固定肩锁关节,不修复喙锁韧带,手术后早期开展功能训练,愈合后及时取出CHP,疗效满意,现报道如下。1　临床资料

1.1　一般资料　本组共12例,男8例,女4例;年龄14～52

岁,平均38岁。其中车祸外伤6例,撞击伤3例,运动损伤3例。左肩5例,右肩7例。全部为急性闭合性损伤。脱位按Tossy分型,12例全部为Tossy󰂬型肩锁关节脱位,患肩局

・492・　JournalofPracticalOrthopaedicsVol.15,No.7,Jul.2009　12例随访患者(取出CHP后)

表1　

Karlsson疗效评价标准及结果

部隆起、琴键征阳性、压痛明显。X线片显示:锁骨肩峰端明显上移位,肩锁关节完全脱位,喙锁距离明显增大。所有病例均在伤后2h～1d入院,手术于伤后2～4d内完成。1.2　治疗方法　1)手术方式选择:12例均采用AO󰃗ASIFCHP复位固定肩锁关节,同时修复肩锁韧带,但不显露和修复喙锁韧带。2)手术方法:(1)均采用颈丛麻醉(麻醉效果如欠佳可加用基础或局部麻醉),患者取半坐仰卧位(头高足低约30°,呈沙滩椅样),患肩垫高约20°,头偏向健侧。(2)采用小切口沿肩峰前上缘至锁骨外1󰃗5弧型切开,切口不必显露喙突和喙锁韧带,将三角肌和斜方肌在肩峰和锁骨端附着部切断少许,可充分显露锁骨远端、肩峰、肩锁关节、肩锁韧带。(3)直视下清除肩锁关节内血肿和关节囊碎片,将关节软骨碎片和移位旋转的软骨盘一并清除。(4)将上臂上提并同时按压锁骨外端可容易复位肩锁关节。将CHP(分左右型)的钩端部分插入肩锁关节后方的肩峰下(注意勿将钢板杠杆部直接跨越肩锁关节),上举并外展患肩使肩锁关节解剖复位对合紧密,CHP钢板端紧密帖服于锁骨外端上方骨皮质上并用螺钉固定。(5)尽量修复肩锁韧带,缝合三角肌和斜方肌,检查肩锁关节复位固定牢固并保持微动后放置引流条,三角巾悬吊患肢。3)术后功能锻炼:病人术后均三角巾悬吊,术后当天即开始患肢肘、腕、手的主动功能锻炼,术后5d开始患肩钟摆锻炼并行患肩前屈外展训练逐渐将角度增大到90°,3周后去除三角巾悬吊,主动上举、外展、摸背、云手等,6周后开始患肩旋转活动并开始上肢逐渐负重。4)取出内固定CHP:12例患者手术后6～9个月(平均8个月)取出CHP,手术沿原切口显露锁骨远端,但可不必显露肩锁关节,旋出锁骨螺钉抽出CHP。2　结　　果

手术时间45～70min,平均55min,出血量100～150

～12d,平均7d。12例mL,平均120mL。患者住院时间为5

患者手术出院后6周功能锻炼期内均获得随访指导,术后3周肩关节功能基本恢复正常。取出CHP后随访时间2～5个月,平均3个月。所有病例均无脱钩、感染、复位不良、内固定断裂等并发症,内固定CHP取出后亦无一例发生再脱位。手术后疗效按Karlsson疗效评价标准[2],结果(见表1)。患者恢复体力和日常工作时间为手术后平均3个月,取出CHP后平均3个月再次恢复。3　讨　　论

3.1　肩锁关节的解剖特点及关节脱位标准　肩锁关节由肩峰内侧面与锁骨肩峰端构成,锁骨关节面斜卧于肩峰内侧面关节面上,关节间隙自外上向内下有一约50°的斜角,约20°的活动范围,在上臂外展上举活动中有重要作用并同时参与

评价标准优

不　　痛

活动范围正常

有正常肌力,肩可自由活动肩锁关节X线片解剖复位

肩锁关节半脱位但间隙小于5mm微　　痛

肩关节活动范围90°～180°功能受限,肌力中等

～10mm间X线片肩锁关节间隙5

疼痛且夜间加剧肩关节活动各方向均小于90°肌力不佳X线片肩锁关节仍脱位n

百分比%

75757575080088000良

差

9999010011000肩关节的前屈后伸活动,是上肢重要的微动关节。肩锁关节的稳定性主要依赖以下三部分:a)肩锁关节囊及其加厚形成的肩锁韧带。b)三角肌及斜方肌腱附着在锁骨和肩峰的部分。c)喙突与锁骨之间的喙锁韧带。其中喙锁韧带提供了肩锁关节的主要稳定性特别是锁骨垂直方向的稳定性,而肩锁韧带则提供了肩锁关节水平方向特别是后方的稳定性。临床上肩锁关节脱位常采用Tossy分型,Tossy󰂪型:肩锁韧带不全断裂,喙锁韧带完整,X片锁骨无明显移位。Tossy󰂫型:肩锁韧带完全断裂,喙锁韧带牵拉撕裂,X片锁骨肩峰端一半上翘,呈半脱位。Tossy󰂬型,肩锁喙锁韧带均完全断裂,X片锁骨肩峰端完全脱位,琴键征阳性。

3.2　肩锁关节脱位的治疗原则及方法　对于Tossy󰂪、󰂫型

肩锁关节脱位患者,由于维持肩锁关节主要稳定性的喙锁韧带并没有完全断裂,无脱位或半脱位的肩锁关节尚存留相当的稳定性,因此手法复位外固定等保守治疗能取得相当好的疗效。但对于Tossy󰂬型肩锁关节脱位患者,其肩锁喙锁韧带完全断裂,肩锁关节稳定性已荡然无存,手术治疗是其唯一选择。笔者在2004年以前对Tossy󰂬型肩锁关节脱位患者采用过Phemister法(克氏针张力带钢丝固定加喙锁韧带修复)、Bosworth法(喙锁间螺钉固定加喙锁韧带修复)、Nevi2aser法(克氏针张力带钢丝固定加喙肩韧带移位重建喙锁韧带)等治疗方法,但这些方法术后出现了较多的并发症:如克氏针移位、钢丝断裂、手术后或内固定取出后再脱位、喙锁螺钉松动、肩锁关节微动导致其疼痛和僵硬、内固定通过关节面导致创伤性关节炎。特别是这些方法治疗后不能及早开始大量功能锻炼,后期肩关节功能恢复不太理想,寻求一种新的方法成为必然[3]。上述传统的治疗方法都遵循的原则:肩锁关节要充分显露并清理、肩锁喙锁韧带必须修复、肩

　实用骨科杂志　第15卷,第7期,2009年7月　・493・

锁关节必须复位和稳定固定、保持肩锁关节一定的微动。但笔者在以往的手术中发现新鲜的Tossy󰂬型肩锁关节脱位,其喙锁韧带属于撕裂样断裂,本身直接修复难度很大,增加手术创伤而且术后效果不佳。

3.3　CHP的工作原理和特点　AO󰃗ASIFCHP自Hachkenbruch研制以来在国内外得到了广泛应用,它主要

通过肩峰下的钩板和锁骨肩峰端的钢板固定形成杠杆作用,分散平衡肩锁关节周围的应力并对锁骨远端产生持续而稳定的压力,使锁骨保持稳定性特别是垂直方向的稳定性,阻止锁骨向上脱位,使肩锁关节的两个关节面紧密结合。它在有效固定关节的同时不通过损伤肩锁关节面,而又能保持关节一定的生理微动,更重要的是它为断裂的肩锁韧带和喙锁韧带提供了一个稳定无张力的软组织修复环境。从CHP的工作原理看,它能克服既往手术方法的不足,固定牢固可以早期开展功能锻炼、不干扰肩锁关节面从而减少发生创伤性关节炎的概率、固定肩锁关节同时保留了其生理微动因而即使固定时间较长也不会导致关节的僵硬。因此CHP成为目前治疗Tossy󰂬型肩锁关节脱位的理想方法[4]。我们治疗的12例患者肩关节功能按Karlsson疗效评价标准,总体优良率92%。所有病例均无脱钩等术后并发症,内固定CHP取出后亦无一例发生再脱位,疗效满意。

3.4　重新认识修复喙锁韧带的必要性　喙锁韧带是稳定肩锁关节的重要软组织结构,分为斜方韧带和锥状韧带,锁骨向上运动和前后移动,并协助锁骨的旋转。在CHP出现之前修复或重建喙锁韧带是绝大多数学者的观点[5]。喙锁韧带在CHP出现后有学者提出对于新鲜的喙锁韧带断裂,手术直接修复本身就有较大难度,同时增加创伤,而CHP能够给肩锁关节提供一个稳定无张力的环境,只要喙锁间距离得以恢复正常,新鲜断裂的喙锁韧带很容易形成瘢痕等长愈合[6,9]。本组12例急性肩锁关节脱位病例均未修复喙锁韧带,牢固和较长时间固定使喙锁韧带得以牢固修复,手术后和取出CHP后无一例发生再脱位,充分证明这种方法是可行的。当然对于陈旧性Tossy󰂬型肩锁关节脱位其断裂的喙锁韧带已无等长瘢痕愈合的可能,因而必须修复。

3.5　及早合理开展肩关节功能锻炼的重要性　CHP牢固的固定、软组织的无张力环境以及保留的肩锁关节生理微动为早期关节活动提供了坚实的物质基础。在我们以往的治疗手段中,由于固定不牢,关节微动消失,韧带修复不理想都使患者早期不能开展较多的、幅度较大的功能锻炼。CHP的出现使患者在术后5d就可开始肩关节活动,3周开始大幅度活

作者简介:常山(1969-

动,6周逐渐开始负重,早期的功能锻炼有助于防止肌肉萎缩,减少肩袖瘢痕黏连,避免关节僵硬,提高手术疗效[7]。从结果看本组肩关节功能恢复都十分满意,只有2例遗留有疼痛症状(其中1例十分轻微),1例肩锁关节间隙有轻微增宽,12例病人只有1例因夜间疼痛有主观不满意。

3.6　适时取出CHP内固定　CHP本身作为一个异物存在体内容易引起患者生理上和心理上的不适,同时由于肩关节、肩锁关节、胸锁关节存在联动,肩锁本身也存在微动,因此CHP的钩端对肩峰的摩擦有一定损伤也可引起局部疼痛[8],我们建议在适当时应及时取出内固定,前提条件是肩锁韧带和喙锁韧带牢固愈合,本组研究表明6～9个月较合适。同时在取出CHP后的3个月内逐渐增加关节活动的强度和量,让韧带强度在正常应力刺激下进一步增强,防止韧带的断裂和关节的再脱位。参考文献:

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收稿日期:2008209217

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),男,副主任医师,成都医学院第一附属医院骨科,610500。