健康卡
学校名称
姓 名 家庭住址 人员类别 2月14日以来近14天活动轨迹 近14日是否从中高风险地区 返回本市 近14日是否从境外返回本市 近14日是否与确诊病例、无症状感染者密切接触 返回时间 乘坐何种交通工具 返回本市后是否居家隔离 返回后是否居家隔离 是否持有解除医学观察证明或其他健康证明 是否持有解除医学观察证明或其他健康证明 目前隔离期是否已过 2月14日是以来近14天身体健康监测情况 性别 年龄 身份证号码 岗位 返回时间 乘坐何种交通工具 接触后是否居家隔离 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 月 日体温 返校健康承诺书
我于2021年 2 月 14 日至2021年 2 月 27 日连续14天在本市居家，未与确诊病例、疑似病例、无症状感染者及其密切接触者、重点疫区返回本市人员、隔离医学观察者及其他有风险隐患人员接触，且近14天居家期间每天体温正常，没有出现发热、咳嗽、气促、乏力、胸闷、腹泻等急性感染症状。
本人承诺以上所述属实，如提供虚假、失实信息，本人愿承担相应责任。（教职工返校健康承诺书由本人签字；中小学生返校健康承诺书由监护人和本人共同签字；幼儿返校健康承诺书由监护人签字）
承诺人：（签名）
2021年 月 日
