术野区留置引流管不存在台阶、旋转、扭折。术毕封口后引流通 现象就不会如此明显。在脱水、消肿方面相互矛盾，脱水、消肿 畅，引流液约１００ ｍＬ，换进口负压引流器返回病房见负压引流 治疗有利于消除术中神经、硬膜囊和周围组织刺激、牵拉水肿、 器中约］００ ｍＬ血性引流液。术后６ ｈ及次日查房负压引流液 炎性粘连；可是在引流不通的情况下又加大了术野区渗出之液 均为１２０ｍＬ未改变，引流管方向正确，无牵动，皮肤出口固定 量，也加大了马尾神经所受压力。如果引流通畅术野张力缓解， 良好，２４ ｈ清空负压引流液后继续负压引流。４８ ｈ见负压引流 就是有血肿形成也没有太大压力，再通过代谢、吸收不至于遗 器无引流液，拔除引流管后见引流管内有明胶海绵血凝块和少 留严重后患。 许丝絮状肌纤维填充堵塞，引流总量为２２０ ｍＬ．根据术后马尾 总之，在腰椎手术过程中不可忽略引流管情况，必须摆好 神经受损时间及表现症状，我们与多方专家会诊一致认为是负 角度，谨慎应用负压吸引引流，负压引流吸力大，易堵塞，易造 压引流不全导致硬膜外血肿压迫所致。 成不必要的麻烦。 腰椎手术采用负压引流教训深刻。补救办法：积极应对，脱 参考文献 水消肿，抽液减压，营养神经，抗感染。如果术后当天或第２天 …张永兴，王磊，董创，等．介入治疗腰椎间盘突出症致马尾神经损伤 重新入手术室在严格无菌条件下重新放置引流管，接引流袋， １例『Ｊ］．颈腰痛杂志，２０１０，３１（１）：７９． 受压程度将会大大减轻，马尾神经损伤症状和大小便功能失柠 （收稿日期：２０１０—０８～１２） 肩锁关节脱位不同手术方法的比较 张一珍 张国波 高怀卫 刘茂儒 马晓华 （朔州市中心医院，山西朔州０３６０００） 肩锁关节脱位好发于男性，男、女之比约为５～１０：１，不全 ２结果 脱位与完全脱位的比例约为２：１，其手术目的在于恢复肩锁 随访６个月～１２个月。本组９３例，顺利愈合８９例，克氏针 关节的正常解剖关系，重建肩关节稳定性，恢复肩关节正常活 组３例退针，拔针后复发１例；螺钉组１例将螺钉从喙突拔出 动功能，防止继发性关节炎和疼痛Ｉｌｌ。手术方法大致有经窟锁关 固定失败；锁骨钩钢板组全部愈合未发现并发症。Ｃｏｎｔａｎｔ— 节内进行修复、不经肩锁关节而在喙锁关节进行修复、锁骨远 Ｍｕｒｌｅｙ综合评分日：克氏针组８２—８９分，螺钉组８７—９２分，锁骨 端切除和肌肉动力移位等ｌ，ｌ。笔者在２００５年１月一２０ＨＤ９年 钩钢板组９５～１００分。 ４月其收治肩锁关节脱位９３例，均行手术治疗，现报道如下。 ３讨论 １资料与方法 肩锁关节脱位手术方法众多，其手术效果不尽相同。克氏 １．１一般资料本组９３例，男８２例，女１１例，年龄 针或克氏针加钢丝固定操作简单，固定牢固，符合生物力学原 １６岁 ７（）岁。致伤原因：交通事故５Ｏ例，跌伤２７例，砸伤１６例。 理。但其在固定期间，锁骨旋转功能受限，特别是了臂上举 ＴＯＳＳＹ分型：Ⅱ型３８例，Ⅲ型５５例。 活动范围，可继发盂肱关节僵硬。拔除克氏针后，肩锁关节本身 １．２手术时机及固定器材手术均在ｌ周～２周内进行， 因克氏针损伤，发生退变和骨性肩锁关节炎，另外，拔针早可以 固定器材有克氏针、钢丝、可吸收缝线、螺钉（松质、皮质）、锁骨 复发，退针和游入胸腔也不少见。本组有３例退针，１例因拔针 钩钢板。 早而复发。喙锁间加压螺钉固定可使肩锁关节复位并固定，但 １．３手术方法颈丛麻醉，手术分为克氏针或克氏针加 仍肩关节早期活动，有时可将螺钉从喙突上拔出导致复 钢丝张力带组３７例，螺钉组２５例，锁骨钩钢板组３１例。手术 发，本组有１例由于活动量大，骨质较疏松而导致螺钉拔出而 均先清理肩锁关节，清除破碎的纤维囊及软骨碎片，切除剥离 复发。文献有断钉的报道本组未发生。锁骨钩钢板是将钩从后 的关节软骨盘，用可吸收缝线在断裂的喙锁韧带上做褥式缝 方插入肩峰下，板与锁骨固定，提供了对锁骨远端持续而稳定 合，暂不结扎，然后复位宿锁关节用克氏针或克氏针加钢丝固 的压力，保证了复位质量。采用钩板通过锁骨远端的钢板固定 定肩锁关节；喙锁间加压螺钉固定锁骨和喙突；锁骨钩钢板将 和穿过肩峰的钩形成杠杆作用，在锁骨远端产生持续而稳定的 钩插入肩峰＇Ｆ，板与锁骨用螺钉固定，然后各自将先前缝合未 张力环境，大大提高了韧带及软组织愈合质量，所以肩锁关节 打结的喙锁韧带的结扎线收紧打结，冲洗切口，缝合。术后克氏 不易再脱位。另外，钩板符合肩锁关节微动的特点，使患者早期 针组、螺钉组三角巾悬吊４周～６周，锁骨钩钢板组悬吊１周开 的关节活动可达到正常范围，避免长时间固定造成关节的废 始锻炼，克氏针组８周后拔针，螺钉组１０周以上取钉，锁骨钩 用。此外，钩板符合局部的解剖特点，手术方法简单，固定可靠， 钢板组半年以后取钉。 不干扰关节面，使肩锁和喙锁韧带修复有一定的空间；同时由 作者简介：张一珍，男，４５岁，本科学历，毕业干Ｌｂ西医学院，副主 于固定牢靠不易再脱位，钢板断裂、螺钉松动、感染较罕见，本 任医师 Ｅ—ｍａｉｌ：Ｉｍｒｃｑｍ＠１６３ ｃｏｍ 组３ １例均未见上述并发症。其他手术还有重建喙锁韧带、韧带 基层医学论坛２０１１年第ｌ５卷１月中旬刊 移植修复、动力性肩锁稳定结构重建术、锁骨远端切除术，虽然 远端骨折Ｉ Ｊ１ｌ中华创伤杂志，２００７，１９（５）：３００． 效果较好，但由于创伤大，操作复杂本组均未采用。 ｆ２】田伟．实用骨科学ｆＭ］．北京：人民卫生出版社，２００７：９８７． 通过本组几种治疗方法的大致比较叮以看出锁骨钩钢板 ［３］Ｃｏｎｓｌａｎｌ ＣＲ，Ｍｕｒｌｅｙ ＡＨＧ．Ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ 是一种效果好、操作相对简单的方法，值得临床推广应用： ｔｈｅ ｓｈｏｕｌｄｅｒ［Ｊ］．ＣＩｉｎＯａｈｏｐ，１９８７，２￣４（２）：１６０． 参考文献 （收稿日期：２０１０—０３—２９） …陈云苏，陈峥蝾，姚振均，等．锁骨钩钢板治疗肩锁＿天节脱位和锁骨 恶性胸膜间皮瘤１例诊治体会 刘锋涛 （山西总队医院，…Ｉ两太原０３０００６） １ 病例资料 腔积液。有作者分析２ ２１９例恶性胸膜问皮瘤，常见症状依次 患者，男，５０岁。无石棉接触史，于２００８年２月受凉后ｍ 为：胸痛（７９．６％），咳嗽（６１．４％），呼吸困难（４３．５％Ｊ，胸腔积液 现发热伴咳嗽，咳白色痰，胸闷，体温高达３９℃，无寒战、盗汗、 （４１．４％），消瘦乏力（２４．８％），胸壁肿块（１８．２％），发热（１０．Ｏ％）， 胸痛、咯血，于当地陕院就诊。摄胸片示：双肺阴影；肿ＣＴ尔：怖 关节肿痛（２．９％），贫ｌｉｆｔ（１．５％），无痛性淋巴结肿大（１．１％），胸壁 炎。右侧胸腔积液，多次抽胸腔积液示渗 液（具体不详），给予 压痛（１．０％），咯ｍ（０．９％），吞咽 难（０．７％），其他罕见症状共约 抗炎治疗（具体不详），体温恢复正常，症状好转。后多次复查肺 １％１ ．但上述这些表现没有特异性，故临床上极易误诊。胸膜间 ＣＴ示：右侧少量胸腔积液，仍间断高热，口服退热药物可好转。 皮瘤的确诊需要行病理组织学检查，町行Ｂ超或ＣＴ引导下胸 ４个月时曾在当地试验性抗结核治疗，利福平Ｏ．４５ ｇ口服１ ｄ， 膜活检及胸腔镜胸膜活检。但目前胸腔镜技术一般在三级甲等 雷米封３００ｍｇ口服ｌ ｄ，乙胺丁醇０．７５ ｇ口服１ ｄ，吡嗪酰胺 医院才能开展，而Ｂ超或ＣＴ引导下穿刺检查则相对容易，二 ５００ｍｇ １７１服３ ｄ，胸腔积液未见明显缓解 患者于６月１１日再 级甲等及三级乙等医院操作可行性较大，可提高胸膜间皮瘤的 次出现咳嗽、咳痰，体温升高，最高达４Ｏ ５ ｃＣ，人我院呼吸科， 确诊率。现今对此症尚无有效的治疗方案，外科手术不延长生 行胸腔Ｂ超提示右侧少量胸腔积液，胸部ＣＴ提示右侧胸膜广 存期，手术病死率高达３０％．单纯化疗仍有争议，早期多采用单 泛肥厚伴右侧胸腔积液，考虑胸膜问皮瘤叮能。行Ｂ超引导下 药［阿霉素、环磷酰胺ｆＣＴＸ）、顺铂（ＤＤＰ）、丝裂霉素】治疗，有效率 胸膜活检，病理学诊断：胸膜问皮瘤。于２００８年７月２１日、 为２Ｏ％日，本专业多数学者研究显示培美曲塞联合铂类制剂治疗， ２００８年８月１１日、２００８年９月２日、２００８年９月２２日、２００８年 有效率可提高２０ 】，同时吉西他滨＋铂类对恶性胸膜间皮瘤也 ｌ０月１５日及２００８年１１月１５日化疗共６个周期，前４个周 有很好的治疗效果 。单纯放疗的效果也不理想，更趋向于联合 期方案为：培美曲塞１ ｇ ｄｌ＋顺铂６０ ｍｇ ｄ１＿２．第１，２个周期后复 治疗。 查胸部ＣＴ提示胸腔积液明显减少，胸膜肥Ｊ覃明显缓解，评价疗 该例患者表现为间断发热及单侧胸腔积液，无胸痛及呼吸 效为好转，第３周期评价为稳定，胸部ＣＴ基本同前，第４周期 困难，曾误诊为结核性胸膜炎，给予试验性对症治疗，症状未见 化疗后复查提示胸膜肥厚较前次加重，胸腔积液增多。遂第 缓解，经行Ｂ超引导下胸膜穿刺活检明确诊断。采用培美曲塞 ５，６周期方案为：奥沙利铂０．２ ｇ ｄ２＋吉西他滨２ ｇ ｄ ，ｄ ，化疗过 联合铂类制剂治疗曾取得了一定的缓解作用，随后出现反复， 程顺利。前４个周期在院期间无明显骨髓抑制，第５，６周期期 更换吉两他滨＋铂类治疗，但化疗后骨髓抑制副作用明显，不 间血白细胞降至１．８ ｘ １０９／Ｌ以下，曾给予重组人粒细胞集落刺 能耐受而终止治疗。因此，临床表现不典型胸痛、胸闷的胸腔积 激因子提升外周血白细胞，无明显胃肠道反应 于２００８年 液、胸膜肥厚患者，应行胸膜病理检查明确诊断，以减少误诊、 １２月１３日评价为稳定，再次行奥沙利铂０．２ ｇｄ 及吉两他滨２ ｇ 漏诊。 ｄ 化疗，根据患者血象分析骨髓抑制明显，被迫停止化疗方案。 参考文献 出院后患者一般情况差，体质及体力明显下降，未进行进一步 【１１王小震，李宁．恶性胸膜间皮瘤的ｆ 床研究进展【Ｊ１．癌症进展杂志， 治疗，目前仍继续随访。 ２００６．１４（１）：２０—２６． ２讨论 ｆ２】刘爱娜，王绿化，黄镜．恶性胸膜间皮瘤的治疗现状【Ｊ］．癌症进展杂 恶性胸膜问皮瘤是一种恶性程度较高的胸膜肿瘤，临床表 志，２００６，１４（１）：２７—３２． 现各异，大多数患者典型的症状为呼吸 难、胸痛以及一侧胸 郑航，罗荣城．力比泰治疗恶性肿瘤ｆ 床研究进展［ＪＪ＿肿瘤防治研 究，２００７，３４（４）：３１１—３１３． 作者简介：刘锋涛，男，ｌ９８０年出生，本科学历，２００３年毕业于陕 １４］陈冬梅，王建红．ＧＰ方案治疗晚期恶性胸膜间皮瘤１７例近期疗效 观察Ｉ ＪＩ．肿瘤基础与临床，２００８，２１（１）：５０—５１． 西西安交通大学医学院，住院医师。Ｅ—ｍａｉｌ：ｈｅｒｏ８００６２２＠１２６．ｃｏｍ （收稿日期：２０１０—０４—０１） 基层医学论坛２０１１年第１５卷１月中旬刊
