中国感染控制杂志２０１２年５月第１１卷第３期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｖｏｌ １１ Ｎｏ ３ Ｍａｙ ２０１２ ・１８９・ ．１临床研究． 定量检测降钙素原在患者感染诊断及其预后判断中的临床价值 蒋伟，李少增，周 峥 （总医院附属第一医院，北京１０００４８） ［摘要］ 目的探讨血清降钙素原（ｐｒｏｃａｃｉｔｏｎｉｎ，ＰＣＴ）对患者感染诊断及其预后判断的临床价值。方法对 某院２００９年９月一２Ｏ１０年１２月同时采集血液进行细菌培养与ＰＣＴ检测患者的临床资料进行回顾性分析。结果 ５７０份同时送检的标本，ＰＣＴ和血培养的阳性率分别为４６．４９ （２６５／５７０）、３０．１８ （１７２／５７０）；以０．５０ ｎｇ／ｍＬ 为界点，ＰＣＴ诊断的敏感性为９０．５３ （５１６／５７０）、特异性为６４．７４ （３６９／５７０），阳性预测值和阴性预测值分别为 ４４．５３ （１１８／２６５）、８２．３０ （２５１／３０５）。结论定量ＰＣＴ检测对患者早期感染的诊断及预后判断具有重要的指 导意义，可连续监测患者感染状况，及时为临床决策提供依据。 ［关键词］降钙素原；感染；诊断；预后；病原菌；血培养 ［中图分类号］Ｒ４４６ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１６７１—９６３８（２０１２）０３—０１８９—０３ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｊ ＩＡＮＧ Ｗ ，Ｌ，Ｓｈａｏ—ｚｅｎｇ，ＺＨＯＵＺｈｅｎｇ（Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｌｉｂ— ｅｒａｔｉｏｎ Ａｒｍｙ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００４８，Ｃ ｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ（ＰＣＴ）ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ＰＣＴ ａｎｄ ｂｌｏｏｄ ｃｕｌｔｕｒｅ ｄａｔａ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ａ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆｒｏｍ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２００９ ｔｏ Ｄｅ－ ｃｅｍｂｅｒ ２０１０ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｍｏｎｇ ５７０ ｄｅｔｅｃｔｅｄ ｓａｍｐｌｅｓ，ｔｈｅ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｒａｔｅ ｏｆ ＰＣＴ ａｎｄ ｂｌｏｏｄ ｃｕｌｔｕｒｅ ｗａｓ ４６．４９ （２６５／５７０）ａｎｄ ３０．１８ （１７２／５７０）ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ；ｗｈｅｎ ＰＣＴ＝０．５０ｎｇ／ｍＬ ｗａｓ ｕｓｅｄ ａｓ ｔｈｅ ｃｕｔ－ｏｆｆ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｔｈｅ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ａｎｄ ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ ｏｆ ＰＣＴ ｗａｓ ９０．５３ （５１６／５７０）ａｎｄ ６４．７４ （３６９／５７０） ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｔｈｅ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ａｎｄ ｎｅｇａｔｉｖｅ ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ＰＣＴ ｗａｓ ４４．５３ （１１８／２６５）ａｎｄ ８２．３０ （２５１／３０５）ｒｅ— ｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ＰＣＴ ｈａｓ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｇｕｉｄｉｎｇ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｅ— ｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｉｔ ｃａｎ ｐｒｏｖｉｄｅ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｆｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｅｃｉｓｉｏｎ－ｍａｋｉｎｇ ｂｙ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｌｙ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｉｎ— ｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ． ［－Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ；ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ；ｐａｔｈｏｇｅｎ；ｂｌｏｏｄ ｃｕｌｔｕｒｅ ［Ｃｈｉｎ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｏｎｔｒｏｌ，２０１２，１１（３）：１８９—１９１］ 如何早期诊断、准确评估、及时介入治疗、合理 泛应用。本研究通过定量检测患者ＰＣＴ水平，并结 使用抗菌药物日益引起临床医生的关注。１９９３年， 合相应血培养结果进行统计学分析，探讨ＰＣＴ对患 Ａｓｓｉｃｏｔ提出降钙素原（ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ，ＰＣＴ）可作为 者感染的诊断及其预后判断的临床价值。现报告如 炎症、脓毒血症的血清学标志Ｄ３。近年来又发 下。 现ｒ２Ｉ３］，ＰＣＴ有助于临床鉴别感染性疾病与非感染 性疾病、局部轻症感染与全身重症感染，与血培养、 １资料与方法 Ｃ＿反应蛋白（ＣＲＰ）、白细胞介素（ＩＬ）一６等感染指标 比较，具有一定的优越性。ＰＣＴ测定作为细菌感染 １．１ 资料收集选择２００９年９月一２０１０年１２月 性疾病的临床诊断和疗效判断方法，近年来得到广 就诊于本院的有明确局部感染灶或怀疑全身感染并 ［收稿日期］２０１１—０８—２８ ［作者简介］蒋伟（１９６８一），女（汉族），江苏省南京市人，主管技师，主要从事临床感染性疾病病原学研究。 ［通讯作者］蒋伟 Ｅ－ｍａｉｌ：ｊｉａｎｇｗｅｉ６８０８０８＠１６３．ｃｏｍ ・ １９０・ 中国感染控制杂志２０１２年５月第１１卷第３期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｖｏｌ １１ Ｎｏ ３ Ｍａｙ ２０１２ 同时进行血培养和ＰＣＴ检测的５７０例住院患者临 床资料及检测结果记录。对２次或２次以上ＰＣＴ 检测的患者只选择其中一次与血培养同时送检的检 测结果，若有多次与血培养同时送检，则只选择第１ 次同时送检结果。记录患者的详细信息并进行分 析。 １．２标本采集 无菌操作采集患者静脉血３～５ ｍＬ于真空采血管，３ ５００ ｒ／ｍｉｎ离心３ ｍｉｎ，分离血 清，作为ＰＣＴ检测标本。按要求对患者肘静脉待穿 刺部位进行消毒，采集患者血液标本１０ ｍＬ，无菌操 作注入瓶口已消毒的Ｂａｃｔ／ＡＬＥＲＴ ＦＡ或Ｂａｃｔ／ ＡＬＥＲＴＦＮ培养瓶中。每次血培养每例患者同时 送检一套（需氧和厌氧）培养瓶进行检测。 １．３ ＰＣＴ检测 采用法国生物梅里埃公司ｍｉｎｉ— ＶＩＤＡＳ全自动免疫荧光分析仪与专用原装试剂盒 进行ＰＣＴ检测，按说明书操作，并按要求进行定标 和质控试验。正常参考范围为０～０．５０ ｎｇ／ｍＬ， ＞０．５０ ｎｇ／ｍＬ为阳性。 １．４血培养与病原茵鉴定应用全自动连续性检 测系统ＢａｃＴ／Ａｌｅｒｔ３Ｄ（法国生物梅里埃公司）及配 套的血培养瓶对送检的血培养标本进行连续监测。 痰液、创面分泌物和尿液标本接种于血培养基作常 规培养。采用手工方法或ＶＩＴＥＫ ＩＩ微生物全自动 鉴定仪对病原菌进行鉴定。 １．５统计方法应用ＳＰＳＳ １７．０统计软件对资料 进行统计学处理，计量资料采用ｔ检验，计数资料 采用）［。检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１检测结果血培养和ＰＣＴ同时检测的患者共 ５７６例，其中血培养阴性３９８例，阳性１７２例，除外６ 例判定为污染菌（凝固酶阴性葡萄球菌）者，故本研 究病例以５７０例计算。５７０例患者中，男性３６３例 （６３．６８ ），女性２０７例（３６．３２ ）；年龄４４９６岁。 血培养阳性率为３０．１８ （１７２／５７０）。按ＰＣＴ值 ＞０．５０ ｎｇ／ｍＬ为阳性标准，诊断的敏感性为 ９０．５３ （５１６／５７０）、特异性为６４．７４ （３６９／５７０）， 阳性预测值（ＰＰＶ）和阴性预测值（ＮＰＶ）分别为 ４４．５３ （１１８／２６５）和８２．３０ ９／６（２５１／３０５）。见表１。 ２．２血培养病原菌分布与ＰＣＴ结果血培养阳性 同时ＰＣＴ阳性者共Ｉ１８例，其中革兰阴性（Ｇ一）菌、 革兰阳性（Ｇ ） 菌、真菌及混合感染（不同部位同时 感染同种细菌或同时感染细菌或真菌或同时合并病 毒感染）者分别为５０、２３、１０和３５例。检出的前几 位血流感染病原菌分别为大肠埃希菌、金黄色葡萄 球菌、克雷伯菌属、肠球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、 洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。 ４组病原菌感染患者ＰＣＴ值比较，差异无统计学意 义（Ｐ＞０．０５）。按ＰＣＴ的不同范围，病原菌分布见 表２。 表１ ５７０例患者ＰＣＴ与血培养检测结果（例） Ｉ１ａｂｌｅ １ Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｒｅｓｕｌｔ ｏｆ ＰＣＴ ａｎｄ ｂｌｏｏｄ ｃｕｌｔｕｒｅ ｉｎ ５７０ ｐａｔｉｅｎｔｓ（ｃａｓｅ） 表２血培养病原菌种类与ＰＣＴ检测范围 Ｔａｂｌｅ ２ Ｐａｔｈｏｇｅｎｓ ｃｕｌｔｕｒｅｄ ｉｎ ｂｌｏｏｄ ａｎｄ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｒａｎｇｅ ｏｆ ＰＣＴ ３讨论 本研究结果显示，ＰＣＴ对于患者感染诊断的 ＰＰＶ和ＮＰＶ分别为４４．５３ 和８２．３０ ，说明 ＰＣＴ阴性预测能力较强，即ＰＣＴ阴性（ｄＯ．５０ ｎｇ／ ｍＬ）时，对于排除血流感染具有较好的参考价值。 本研究中，２５例血培养结果为凝固酶阴性葡萄球 菌，其中６例ＰＣＴ阴性，经结合临床诊断认为是污 染菌。因此，血培养的同时检测血清ＰＣＴ既可评估 患者是否存在感染以及感染程度，又有助于鉴别凝 固酶阴性葡萄球菌是否为引起血流感染的污染菌， 缩短诊断时间，指导抗生素正确使用Ｌ４］。ＰＣＴ的 ＰＰＶ较低，即有些标本ＰＣＴ水平较高而血培养为 阴性。造成这种情况的原因可能与一些文献报 道［２ ］的非感染因素如外科手术、创伤、重度烧伤、 肝癌、消化道穿孔可使血清ＰＣＴ水平升高；或使用 大剂量抗菌药物，使得细菌生长受抑制致血培养阴 性；或炎症开始３～４ ｈ，ＰＣＴ值虽已升高，而血循环 中细菌浓度尚低，不足以检测，导致血培养阴性等方 面有关。 中国感染控制杂志２０１２年５月第１１卷第３期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｖｏｌ １１ Ｎｏ ３ Ｍａｙ ２０１２ ・ １９１ ・ 本研究中，Ｇ一菌血培养分离率高于Ｇ 菌。Ｇ一 有很高的价值 ；且ＰＣＴ检测方便、快捷，有很好的 菌细胞壁由脂多糖组成，产生内毒素，而Ｇ 菌细胞 应用前景。 壁主要由肽聚糖组成，产生外毒素，此差异可影响 ＰＣＴ产生与释放。对于真菌引起的感染，由于样本 ［参考文献］ 量有限，尚不能说明ＰＣＴ区分细菌与真菌血流感染 的作用。Ｇ一菌、Ｇ 菌、真菌及混合感染４组感染类 ［１３ Ａｓｓｉｃｏｔ Ｍ，Ｇｅｎｄｒｅｌ Ｄ，Ｃａｒｓｉｎ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｈｉｇｈ ｓｅｒｕｍ ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏ— 型ＰＣＴ值升高并无明显差别，且ＰＣＴ浓度变化无 ｎｉｎ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｐｓｉｓ ａｎｄ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］． Ｌａｎｃｅｔ，１９９３，３４１（８８４４）：５ｉ５—５１８． 性别、年龄差异，可能提示ＰＣＴ不能鉴别菌种，而仅 ［２］Ｂｅｃｋｅｒ Ｋ Ｌ，Ｓｎｉｄｅｒ Ｒ，Ｎｙｌｅｎ Ｅ Ｓ．Ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ ａｓｓａｙ ｉｎ ｓｙｓ— 与细菌或真菌感染的严重程度有关。 ｔｅｍｉｃ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ，ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ａｎｄ ｓｅｐｓｉｓ：ｃｌｉｎｉｃａｌ ｕｔｉｌｉｔｙ ａｎｄ 另外，我们对连续多次行ＰＣＴ检测的患者进行 ｌｉｍｉｔａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００８，３６（３）：９４１—９５２． 了观察，结果发现ＰＣＴ水平与疾病的转归密切相 ｒ３］Ｆｅｒｒｉｅｒｅ Ｆ．Ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ，ａ ｎｅｗ ｍａｒｋｅｒ ｆｏｒ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ 关。ＰＣＴ水平越高，病情越重，持续升高者预后不 ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｂｉｏｌ Ｃｌｉｎ（Ｐａｉｒｓ），２０００，５８（１）：４９—５９． ［４］ Ｓｃｈｕｅｔｚ Ｐ，Ｍｕｅｌｌｅｒ Ｂ，Ｔｒａｍｐｕｚ Ａ．Ｓｅｒｕｍ ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ ｆｏｒ 良；相反，ＰＣＴ水平下降，说明病情逐渐转好，炎 ｄｉｓｃｒｉｍｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｃｏｎｔａｍｉｎａｔｉｏｎ ｆｒｏｍ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃ— 症和感染得到有效控制，预后良好。总之，ＰＣＴ对 ｔｉｏｎ ｄｕｅ ｔｏ ｃｏａｇｕ１ａｓｅ－ｎｅｇａｔｉｖｅ ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｉ［Ｊ］． Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ， 早期感染的诊断和鉴别诊断、治疗效果及预后的判 ２００７，３５（５）：３５２—３５５． 断，比常用的临床感染指标（如体温、血象、病原学 ［５］ Ｒｅｉｔｈ Ｈ Ｂ，Ｍｉｔｔｅｌｋｏｔｔｅｒ Ｕ，Ｗａｇｎｅｒ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ 检测、病因调查、细胞因子的水平等）更敏感ｌ１ ］，更 （ＰＣＴ）ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｓｅｐｓｉｓ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２０００，２６（Ｓｕｐｐｌ ２）：￥１６５一￥１６９． 具有临床实用性；它在细菌性感染和非细菌性感染 ［６］张有江，王欢，罗燕萍，等．定量降钙素原测定在血流感染诊断 的鉴别、严重感染或脓毒血症的早期诊断、器官移植 中的应用［Ｊ］．军医进修学院学报，２０１０，３１（１２）：１２１９—１２２１． 排斥与感染鉴别以及感染性疾病的严重程度监测、 ［７］Ｓｃｈｕｌｔｚ Ｍ Ｊ，Ｄｅｔｅｒｍａｎｎ Ｒ Ｍ ＰＣＴ ａｎｄ ｓＴＲＥＭ－１：Ｔｈｅ ｍａｒｋ— 最终转归的评估等方面，优于目前常用的其他检测 ｅｒｓ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ？［Ｊ］．Ｍｅｄ Ｓｃｉ Ｍｏｎｉｔ， 项目。此外，ＰＣＴ对细菌和真菌感染具有高特异 ２００８，１４（１２）：２４１—２４７． 性，通过监测ＰＣＴ，对临床指导合理应用抗菌药物 （上接第１８８页） ［参考文献］ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００２，１６５（７）：８６７—９０３． Ｅ５］潘新宇，周三权，周小栋．早期气管切开对防治重型颅脑损伤开 ［１］陈汉民，廖圣芳，余锦刚．重型颅脑损伤气管切开术后肺部 颅术后肺部感染的作用Ｉ－Ｊ］．中华创伤杂志，２００５，２１（８）：６２６． 感染的临床干预［Ｊ］．中国感染控制杂志，２００９，８（２）：９８— ［６］王立新，洪永清，高金瑜．重度颅脑损伤气管切开并发肺部感染 １Ｏ０． 的ｌ临床研究口］．临床肺科杂志，２００８，１３（５）：５８２—５８３． ［２］谢明水，郝建春，刘国政，等．颅脑外伤气管切开患者下呼吸道 ［７］Ｃｈａｗｌａ Ｒ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ｅｔｉｏｌｏｇｙ，ａｎｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔａｌ— 感染控制对策［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００５，１５（５）： ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ａｎｄ ｖｅｎｔｉｌａｔ０ｒ＿ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎ Ａ— ５１３—５１４． ｓｉａｎ ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｏｎｔｒｏｌ，２００８，３６（４Ｓ）： Ｅ３］ＸｉｅＤＳ，ＬａｉＲＰ，ＬｉｕＬ，ｅｔａ１．Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ Ｓ９３一Ｓ１ＯＯ． ｉｎ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔｓ ｉｎ Ｈｕｂｅｉ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｃｈｉｎａ：ａ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ ［８］Ｇａｓｔｍｅｉｅｒ Ｐ，Ｇｅｆｆｅｒｓ Ｃ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕ— ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｃｏｈｏｒｔ ｓｕｒｖｅｙ［Ｊ］＿Ｊ Ｈｏｓｐ Ｉｎｆｅｃｔ，２０１１，７８（４）： ｍｏｎｉａ：ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｓｔｕｄｉｅｓ ｐｕｂｌｉｓｈｅｄ ｓｉｎｃｅ ２００４［Ｊ３．Ｊ Ｈｏｓｐ Ｉｎｆｅｃｔ， ２８４—２８８． ２００７，６７（１）：１—８． ［４］Ｃｈａｓｔｒｅ Ｊ，Ｆａｇｏｎ Ｊ Ｙ．Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．Ａｍ
