新生入学预防接种证查验登记表
学校(托幼机构) 年级 班级 年 月 日 姓名 出生 日期 现居住地址 是否 有证 卡介苗 1 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 乙肝 脊灰 百白破（白破） 麻疹 乙脑 流脑 备注 注：⒈接种过的疫苗在相应的针次下填“√”，漏种的疫苗在相应的针次下填“×”，未到接种时间的填“○”，不详的填“－”，补证、补情况可以记录在备注中。
⒉此表一式三份，一份由托幼机构（小学）保存，另三份分别报县（市、区）教育、卫生行政部门，要求加盖公章。
