护理记录书写存在的问题及对策
为了不断提高护士护理记录书写质量，防范护理纠纷的发生，我院护理部重新制定了护理文件的检查标准，层层落实，护理文件质控组加大了质控力度，但由于部分护士法律意识淡薄，自我保护意识不强，在护理记录书写中仍存在不少问题。现将检查中存在的问题及对策介绍如下：
1 临床资料
我院护理文件质控组从2003年1月~2006年12月，每月抽查全院各临床科室书写的护理记录单共1 440份，包括一般护理记录单1 034份和危重护理记录单406份。
2 存在的问题
2．1 护理记录内容欠准确，未能使用医学术语：按照病历书写规范要求，医疗文件在书写时记录内容要准确，要使用医学术语，表达要准确，但在检查中常发现一些问题，如描写为“生命体征尚处于相对稳定状态，精神、饮食尚好，病人主诉少许头痛， 被口水呛咳等”，使用词语含糊，描写欠准确。
2．2 护理记录缺乏连续性、不完整：病人的护理工作是靠护士通力合作完成的，护理记录应体现护理工作的连续性，但护士由于忙于治疗及其他工作， 顾不及观察病情，往往对一些病情变化未记录或记录不全，如手术后记录肛门排气，术后第一、二天记录肛门未排气，但第三天却再未记录病人肛门排气情况，未能将护理记录的连续性及完整性体现出来。
2．3 护理记录缺乏专科特点：在检查中发现个别病人的专科记录不全，如消化科的病人做胃、肠镜检查前没有记录有无交代病人检查前1天晚上禁食等注意事项；呼吸科疾病的病人，如气胸病人未记录病人呼吸情况，未能体现专科情况。
2．4 护理记录自相矛盾：如病人发热，体温单描绘病人冰敷，而护理记录单却记录病人拒绝冰敷；体温单记录病便6次，而护理记录单没有记录病人排便次数及处理措施。
2．5 可能引起纠纷的记录：有的护理人员法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，且医护沟通少，护理记录与医生记录不相符，还存在涂改现象，一旦发生医疗纠纷，医护记录不符不利于依法举证。如有一老年病人住院，医生记录的是三级查房，而且还记录了病人的主诉，但护士却记录病人外出，这样的记录容易引起纠纷。
2．6 出院记录过于简单：出院记录也是护理记录非常重要的一部分，但个别护士不太重视，记录过于简单，没有记录病人出院时的病情及转归情况，对于需要向病人或家属交代出院后的注意事项没有记录或记录不全。
3 对策
3．1 加强法律法规学习：护理部定期组织全院护士学习《医疗事故处理条例》及相关法律知识，不断提高护理人员的法制观念，做到学法、知法、守法、用法，要求全院护士书写护理记录时一定要按照《病历书写规范要求》，客观、真实、及时、完整、准确地书写护理记录，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用。护理记录单的有关内容要与医生病历记录相符，不能有出入，以免引起法律纠纷。
3．2 加强护理人员的责任心：护理部及科室经常组织护士学习各项规章制度及各项护理操作规程，不断提高护理人员责任心。严格要求各班护士勤动手动腿，勤记录，杜绝想象记录，密切观察病人的病情变化，对病人病情应心中有数，特别是危重病人、大手术后病人的病情，护士给病人做的每一项治疗、护理以及健康教育等都要实事求是的记录。
3．3 加大护理记录质控力度：不断完善护理文件书写质量标准，使护理工作有章可循，护理病历质控组及科室的病历质控员都要加强护理记录的质控，定期检查，将检查中存在的问题及时反馈给科室或个人，及时总结并改进，并将检查结果与经济利益挂钩，使护理记录达到标准化，不断提高护理记录的质量。
3．4 加强业务学习培训，提高护理人员综合素质：护理人员必须认真学习业务，并加强专科知识和职业素质培训，可通过护理查房，院内业务学习、科内业务学习等多种形式，提高护理人员的观察问题、分析问题、语言表达和文字归档组织能力，护士要根据病人专科特点深入病房认真仔细地观察病情，并准确记录。
总之，护理文件是护理工作的重要体现，也是具有法律效力的重要文件之一。在一些医疗纠纷中，护理文件提供了重要依据。护理记录客观、及时、准确、完整、真实记录，是进一步提高护理质量，减少医疗纠纷的重要保障。因此，每个
在岗护士都应该重视护理文件的书写。
