二级综合医院评审标准分解表分解表

序号12345671011章第一章 医院功能任务节1.1医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。1.1医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。1.1医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。1.1医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。条1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重诊疗服务。1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。1.3.1根据指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。一级责任人二级责任人1蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤张榕华蔡勤张榕华李霞李霞李霞李霞罗中明李霞罗中明罗中明王丽丽罗中明李霞二级责任人2第一章 医院功能任务第一章 医院功能任务第一章 医院功能任务第一章 医院功能任务1.2科学规范的内部管理机制第一章 医院功能任务1.2科学规范的内部管理机制第一章 医院功能任务1.2科学规范的内部管理机制第一章 医院功能任务1.2科学规范的内部管理机制第一章 医院功能任务1.2科学规范的内部管理机制第一章 医院功能任务1.2科学规范的内部管理机制第一章 医院功能任务1.3承担指令性任务121314第一章 医院功能任务1.3承担指令性任务第一章 医院功能任务1.3承担指令性任务第一章 医院功能任务1.3承担指令性任务151617181920212223第一章 医院功能任务1.4应急管理第一章 医院功能任务1.4应急管理第一章 医院功能任务1.4应急管理第一章 医院功能任务1.4应急管理第一章 医院功能任务1.4应急管理第一章 医院功能任务1.5临床医学教育和科研第一章 医院功能任务1.5临床医学教育和科研第一章 医院功能任务1.5临床医学教育和科研第一章 医院功能任务1.5临床医学教育和科研1.3.2根据<中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药检测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，指定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。1.5.1承担分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生院）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.5.2承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。1.5.4有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。张榕华张榕华张榕华金晓婷金晓婷李霞叶良新章正林章正林章正林章正林章正林蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤金晓婷罗中明罗中明罗中明罗中明李霞李霞李霞李霞童秋英童秋英董苗董苗董苗董苗242526272829303132333435361.6具有承担公立医院卫生中1.6.1承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。心功能任务的能力和资源1.6.2在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫1.6具有承担公立医院卫生中第一章 医院功能任务生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络心功能任务的能力和资源。1.6具有承担公立医院卫生中1.6.3学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具第一章 医院功能任务心功能任务的能力和资源有优势明显。1.6.4根据指令，接受城市三级医院对口支援的1.6具有承担公立医院卫生中医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务第一章 医院功能任务心功能任务的能力和资源作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门第二章 医院服务2.1预约诊疗服务诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐第二章 医院服务2.1预约诊疗服务步提高患者预约就诊比例。2.1.3有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和第二章 医院服务2.1预约诊疗服务分配，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。2.1.4建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层第二章 医院服务2.1预约诊疗服务医疗机构的预约转诊服务。2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实第二章 医院服务2.2门诊流程管理便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有第二章 医院服务2.2门诊流程管理医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2.2.3根据门诊就诊患者流量调配资源，做好门诊和第二章 医院服务2.2门诊流程管理辅助科室之间的协调配合。第二章 医院服务2.2门诊流程管理2.2.4根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。2.3.1合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任第二章 医院服务2.3急诊绿色通道管理急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。第一章 医院功能任务蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤章正林章正林章正林章正林章正林章正林章正林章正林章正林李霞李霞李霞李霞童秋英童秋英李霞李霞徐颖徐颖徐颖徐颖罗中明叶良新叶良新郑爱蓉3738第二章 医院服务第二章 医院服务2.3急诊绿色通道管理2.3急诊绿色通道管理39第二章 医院服务2.3急诊绿色通道管理4041424344454748第二章 医院服务2.3急诊绿色通道管理第二章 医院服务2.3急诊绿色通道管理2.4住院、转诊、转科、服务流程管理2.4住院、转诊、转科、服务流程管理2.4住院、转诊、转科、服务流程管理2.4住院、转诊、转科、服务流程管理2.4住院、转诊、转科、服务流程管理2.5基本医疗保障服务管理2.5基本医疗保障服务管理第二章 医院服务第二章 医院服务第二章 医院服务第二章 医院服务第二章 医院服务第二章 医院服务第二章 医院服务2.3.2落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。2.3.3加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。2.3.5开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。2.3.6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全称监控管理与定期评价，促进持续改进。2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。2.4.3在国家基本医疗保障制度框架下，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。2.4.4加强急诊、转科、患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2.4.5加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2.5.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。2.5.2公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。章正林章正林罗中明罗中明李霞章正林罗中明李霞章正林章正林张榕华张榕华张榕华张榕华张榕华章正林章正林罗中明罗中明李霞李霞李霞李霞童秋英曾志刚曾志刚李霞495051第二章 医院服务第二章 医院服务2.5基本医疗保障服务管理2.6保障患者合法权益第二章 医院服务2.6保障患者合法权益52535455第二章 医院服务第二章 医院服务第二章 医院服务2.6保障患者合法权益2.6保障患者合法权益2.6保障患者合法权益2.5.3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。2.6.2主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方法、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。2.6.3开展试验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。2.6.4保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2.6.5医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓遵循。2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。2.7.3根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。2.7.4对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》章正林章正林章正林李霞李霞李霞章正林章正林章正林卢国润李霞李霞李霞张霞第二章 医院服务2.7投诉管理5657585960616263第二章 医院服务第二章 医院服务第二章 医院服务第二章 医院服务第二章 医院服务第二章 医院服务第二章 医院服务第二章 医院服务2.7投诉管理2.7投诉管理2.7投诉管理2.8就诊环境管理2.8就诊环境管理2.8就诊环境管理2.8就诊环境管理2.8就诊环境管理卢国润卢国润卢国润卢国润卢国润卢国润卢国润卢国润张霞张霞张霞童秋英李霞童秋英李霞董苗郑圣高郑圣高郑圣高656667第二章 医院服务第三章 患者安全2.9就诊环境管理2.8.6落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。卢国润蔡勤蔡勤蔡勤李霞李霞李霞李霞童秋英童秋英3.1确立查对制度，识别患者3.1.1对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农身份村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少3.1确立查对制度，识别患者同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确身份保对正确的患者实施正确的操作。3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产3.1确立查对制度，识别患者房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科身份交接登记制度。3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要3.1确立查对制度，识别患者针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点身份科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者。3.2确立在特殊情况下医务人3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式员之间有效沟通的程序、步下达医嘱。骤3.2确立在特殊情况下医务人3.2.2在实施经济抢救的情况下，必要时可口头下达员之间有效沟通的程序、步临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在骤执行时双人核查；事后及时补记。3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检3.2确立在特殊情况下医务人查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记员之间有效沟通的程序、步录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，骤复述确认无误后方可提供医师使用。3.3确立手术安全核查制度，3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成防止手术患者、手术部位及后方可下达手术医嘱。术式发生错误3.3确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。术式发生错误第三章 患者安全第三章 患者安全68第三章 患者安全蔡勤童秋英6970第三章 患者安全蔡勤蔡勤李霞李霞童秋英童秋英第三章 患者安全71第三章 患者安全蔡勤李霞童秋英7273第三章 患者安全蔡勤蔡勤李霞李霞第三章 患者安全747576第三章 患者安全第三章 患者安全第三章 患者安全77第三章 患者安全787980818283848586第三章 患者安全第三章 患者安全第三章 患者安全第三章 患者安全第三章 患者安全第三章 患者安全第三章 患者安全第三章 患者安全第三章 患者安全3.3确立手术安全核查制度，3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流防止手术患者、手术部位及程。术式发生错误3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效3.4执行手卫生规范，落实医、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需院感染控制的基本要求的保障与有效的监管措施。3.4执行手卫生规范，落实医3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生院感染控制的基本要求相关要求。3.5.1高浓度电解质、易混淆（药品名称相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行品、精神药品3.5加强特殊药物的管理，提、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学高用药安全品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。3.5加强特殊药物的管理，提3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对高用药安全程序，并由转抄和执行者签名确认。3.6.1有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危3.6临床“危急值”报告制度急值”项目。3.6临床“危急值”报告制度3.6.2建立“危急值”评价制度。3.7防范与减少患者跌倒、坠3.7.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告床等意外事件发生知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。3.7防范与减少患者跌倒、坠3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理床等意外事件发生预案与可执行的工作流程。3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护3.8防范与减少患者压疮发生理规范。3.8防范与减少患者压疮发生3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷3.9妥善处理医疗安全（不的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓良）事件。3.9妥善处理医疗安全（不3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（良）事件不良）事件报告系统”开展网上报告工作。蔡勤蔡勤蔡勤李霞郑奀梅郑奀梅张榕华王丽丽李霞张榕华蔡勤蔡勤张榕华张榕华张榕华张榕华蔡勤蔡勤王丽丽李霞李霞童秋英童秋英童秋英童秋英李霞李霞李霞叶良新叶良新叶良新878091929394953.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全第三章 患者安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行由针对性的持续改进。3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委第三章 患者安全3.10患者参与医疗安全托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别第三章 患者安全3.10患者参与医疗安全、手术部位确认、药物使用等。4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗第四章 医疗质量安全安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和4.1医疗质量管理组织管理与持续改进医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。4.1.2医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感第四章 医疗质量安全4.1医疗质量管理组织染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理与持续改进管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。4.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方第四章 医疗质量安全4.1医疗质量管理组织案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工管理与持续改进作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。第四章 医疗质量安全4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施4.2医疗质量管理与持续改进管理与持续改进。第四章 医疗质量安全4.2.2建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、4.2医疗质量管理与持续改进管理与持续改进诊疗指南。4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强第四章 医疗质量安全4.2医疗质量管理与持续改进化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；管理与持续改进每二年一次组织卫生技术人员考核。3.9妥善处理医疗安全（不良）事件蔡勤蔡勤蔡勤李霞李霞李霞童秋英蔡勤李霞蔡勤李霞蔡勤李霞童秋英蔡勤蔡勤蔡勤李霞李霞李霞9697991001011021034.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的，按规第四章 医疗质量安全4.2医疗质量管理与持续改进定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和管理与持续改进漏报。4.2.5医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室第四章 医疗质量安全的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过4.2医疗质量管理与持续改进管理与持续改进适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。4.2.6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立第四章 医疗质量安全4.2医疗质量管理与持续改进医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进管理与持续改进的参与能力。4.2.7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为第四章 医疗质量安全4.2医疗质量管理与持续改进制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供管理与持续改进依据。4.3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服第四章 医疗质量安全务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，4.3医疗技术管理管理与持续改进符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。4.3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰技术。第四章 医疗质量安全4.3医疗技术管理建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实管理与持续改进行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置第四章 医疗质量安全预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质4.3医疗技术管理管理与持续改进量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。4.3.4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原第四章 医疗质量安全则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，4.3医疗技术管理管理与持续改进充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。蔡勤李霞蔡勤职能部门临床科室蔡勤蔡勤李霞叶良新李霞蔡勤李霞蔡勤李霞蔡勤李霞蔡勤李霞1041054.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。4.4.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要去开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量第四章 医疗质量安全4.4临床路径与单病种质量管持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容管理与持续改进理与持续改进之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。第四章 医疗质量安全4.3医疗技术管理管理与持续改进4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。蔡勤李霞罗中明李霞106107108第四章 医疗质量安全4.4临床路径与单病种质量管管理与持续改进理与持续改进第四章 医疗质量安全4.4临床路径与单病种质量管管理与持续改进理与持续改进第四章 医疗质量安全4.4临床路径与单病种质量管管理与持续改进理与持续改进第四章 医疗质量安全4.4临床路径与单病种质量管管理与持续改进理与持续改进罗中明罗中明罗中明李霞李霞李霞叶良新叶良新109110111112罗中明罗中明蔡勤蔡勤李霞叶良新李霞李霞李霞童秋英第四章 医疗质量安全4.4临床路径与单病种质量管4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上管理与持续改进理与持续改进报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。第四章 医疗质量安全4.5.1由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情4.5住院诊疗管理与持续改进管理与持续改进评估结果为患者提供规范的服务。4.5.2应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范第四章 医疗质量安全4.5住院诊疗管理与持续改进临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医管理与持续改进疗器械的行为。1131141154.5.3由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、第四章 医疗质量安全4.5住院诊疗管理与持续改进药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，管理与持续改进并记入病历。第四章 医疗质量安全4.5.4规范住院内会诊管理，明确院内会诊任务，提4.5住院诊疗管理与持续改进管理与持续改进高会诊质量和效率。第四章 医疗质量安全4.5.5为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导4.5住院诊疗管理与持续改进管理与持续改进意见。4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质第四章 医疗质量安全量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗4.5住院诊疗管理与持续改进管理与持续改进位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。4.5.7对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照第四章 医疗质量安全4.5住院诊疗管理与持续改进《新生儿病室建立与管理指南（试行）》的要求，建管理与持续改进立符合规范的新生儿病室。第四章 医疗质量安全4.5.8应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南4.5住院诊疗管理与持续改进管理与持续改进（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。第四章 医疗质量安全4.5.9医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳4.5住院诊疗管理与持续改进管理与持续改进食的适应证喝膳食应用原则”。4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管第四章 医疗质量安全4.6手术治疗管理与持续改进理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的管理与持续改进机制。4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗第四章 医疗质量安全4.6手术治疗管理与持续改进规范制定诊疗喝手术方案，依据患者病情变化和再评管理与持续改进估结果调整诊疗方法。4.6.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目第四章 医疗质量安全4.6手术治疗管理与持续改进的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择管理与持续改进的诊疗方法等。第四章 医疗质量安全4.6.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术4.6手术治疗管理与持续改进管理与持续改进管理措施，保障急诊手术及时与安全。蔡勤蔡勤蔡勤李霞李霞李霞赵建英分解4.5.6.3116蔡勤李霞117118119120121122123蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤吴晓洪周向群童秋英李霞李霞李霞李霞王丽丽124第四章 医疗质量安全4.6手术治疗管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.6手术治疗管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.6手术治疗管理与持续改进管理与持续改进125126127第四章 医疗质量安全4.6手术治疗管理与持续改进管理与持续改进128129130131132133134第四章 医疗质量安全4.7麻醉管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.7麻醉管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.7麻醉管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.7麻醉管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.7麻醉管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.7麻醉管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.7麻醉管理与持续改进管理与持续改进4.6.5按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。4.6.6手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。4.6.7做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责。操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，定制治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。4.7.3患者麻醉前的知青同意书，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉弹中。4.7.5设置麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理制度措施到位，实施规范全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理安全用血。蔡勤李霞王丽丽蔡勤蔡勤李霞李霞童秋英蔡勤李霞童秋英蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤赵贞春赵贞春赵贞春赵贞春赵贞春赵贞春赵贞春李霞李霞李霞李霞李霞李霞李霞1351361371384.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章第四章 医疗质量安全4.7麻醉管理与持续改进、岗位职责、各类麻醉技术操作流程、质量与安全指管理与持续改进标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。4.8.1重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南第四章 医疗质量安全4.8重症医学管理与持续改进（试行）的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用管理与持续改进各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范第四章 医疗质量安全、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重4.8重症医学管理与持续改进管理与持续改进程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能一次评价改进措施的有效性。4.8.3对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，第四章 医疗质量安全达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，有分级4.8重症医学管理与持续改进管理与持续改进查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制第四章 医疗质量安全4.8重症医学管理与持续改进技术指南（试行）》等文件，对呼吸相关性肺炎、导管理与持续改进管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4.8.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组第四章 医疗质量安全成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制4.8重症医学管理与持续改进管理与持续改进度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。4.9.1执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院第四章 医疗质量安全4.9感染性疾病管理与持续改感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建管理与持续改进进立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。蔡勤赵贞春李霞章正林罗中明李霞章正林罗中明李霞章正林罗中明李霞139章正林罗中明郑奀梅140章正林罗中明李霞141章正林郑奀梅金晓婷142第四章 医疗质量安全4.9感染性疾病管理与持续改管理与持续改进进第四章 医疗质量安全4.9感染性疾病管理与持续改管理与持续改进进第四章 医疗质量安全4.9感染性疾病管理与持续改管理与持续改进进第四章 医疗质量安全4.9感染性疾病管理与持续改管理与持续改进进第四章 医疗质量安全4.10中医管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.10中医管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.10中医管理与持续改进管理与持续改进143144145146147148149第四章 医疗质量安全4.10中医管理与持续改进管理与持续改进4.9.2感染性疾病科或传染科分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。4.9.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。4.9.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。4.9.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。4.10.1中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。4.10.2按照中医护理常规、操作规程，开展辩证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。4.10.3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服务，应符合卫生部《医院中药房基本标准》《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。4.10.4科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。4.11.1康复医学科的设置应当符合《综合医院康复学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。章正林郑奀梅金晓婷章正林章正林章正林蔡勤蔡勤郑奀梅金晓婷金晓婷乔春福乔春福李霞蔡勤王丽丽蔡勤乔春福150第四章 医疗质量安全4.11康复治疗管理与持续改管理与持续改进进蔡勤乔春福诸有华151152153154155第四章 医疗质量安全4.11康复治疗管理与持续改管理与持续改进进第四章 医疗质量安全4.11康复治疗管理与持续改管理与持续改进进第四章 医疗质量安全4.11康复治疗管理与持续改管理与持续改进进第四章 医疗质量安全4.14药事和药物使用管理与管理与持续改进持续改进第四章 医疗质量安全4.14药事和药物使用管理与管理与持续改进持续改进第四章 医疗质量安全4.14药事和药物使用管理与管理与持续改进持续改进第四章 医疗质量安全4.14药事和药物使用管理与管理与持续改进持续改进第四章 医疗质量安全4.14药事和药物使用管理与管理与持续改进持续改进第四章 医疗质量安全4.14药事和药物使用管理与管理与持续改进持续改进第四章 医疗质量安全4.14药事和药物使用管理与管理与持续改进持续改进4.11.2康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。4.11.3鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。4.11.4定期对康复训练效果进行评价。4.14.1医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求：建立医院药事管理组织。4.14.2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种。4.14.3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和检测等行为。4.14.4医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有监督机制。4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。4.14.7药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。蔡勤蔡勤蔡勤张榕华张榕华乔春福乔春福乔春福王丽丽王丽丽诸有华诸有华诸有华李霞156张榕华王丽丽157158159160张榕华张榕华张榕华张榕华王丽丽王丽丽王丽丽王丽丽李霞李霞161第四章 医疗质量安全4.14药事和药物使用管理与管理与持续改进持续改进1621631165166第四章 医疗质量安全4.15临床检验管理与持续改管理与持续改进进第四章 医疗质量安全管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进4.15临床检验管理与持续改进4.15临床检验管理与持续改进4.15临床检验管理与持续改进4.15临床检验管理与持续改进167第四章 医疗质量安全4.15临床检验管理与持续改管理与持续改进进168第四章 医疗质量安全4.16病理管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.16病理管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.16病理管理与持续改进管理与持续改进1691704.14.8科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。4.15.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。4.15.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。4.15.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。4.15.5有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。4.15.6科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。4.16.1病理科设置、布局、设备实施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。4.16.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。4.16.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。卢国润郑晓燕卢国润卢国润卢国润卢国润卢国润郑晓燕郑晓燕郑晓燕郑晓燕郑晓燕郑奀梅李霞卢国润郑晓燕卢国润李浔英李霞卢国润卢国润李浔英李浔英郑奀梅171172第四章 医疗质量安全4.16病理管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.16病理管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.16病理管理与持续改进管理与持续改进1734.16.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。4.16.5临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。4.16.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。4.17.1医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。4.17.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。4.17.3及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。4.17.4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。4.17.5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。4.18.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。4.18.2具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。卢国润卢国润李浔英李浔英李霞李霞卢国润李浔英174第四章 医疗质量安全4.17医学影像管理与持续改管理与持续改进进第四章 医疗质量安全4.17医学影像管理与持续改管理与持续改进进第四章 医疗质量安全4.17医学影像管理与持续改管理与持续改进进第四章 医疗质量安全4.17医学影像管理与持续改管理与持续改进进第四章 医疗质量安全4.17医学影像管理与持续改管理与持续改进进章正林赖长德孟庆玲175176177章正林章正林章正林赖长德赖长德赖长德孟庆玲孟庆玲孟庆玲178章正林赖长德孟庆玲179180第四章 医疗质量安全4.18输血管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.18输血管理与持续改进管理与持续改进章正林卢国润李霞郑晓燕181182第四章 医疗质量安全4.18输血管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.18输血管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.18输血管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.18输血管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.18输血管理与持续改进管理与持续改进第四章 医疗质量安全4.19医院感染管理与持续改管理与持续改进进第四章 医疗质量安全4.19医院感染管理与持续改管理与持续改进进第四章 医疗质量安全4.19医院感染管理与持续改管理与持续改进进第四章 医疗质量安全4.19医院感染管理与持续改管理与持续改进进第四章 医疗质量安全4.19医院感染管理与持续改管理与持续改进进第四章 医疗质量安全4.19医院感染管理与持续改管理与持续改进进4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4.18.4开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.6落实输血相容性监测的管理制度，做好相容性监测试验质量管理，确保输血安全。4.18.7输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。4.19.1医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。4.19.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4.19.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。4.19.5贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行）》，有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监督与改进活动。4.19.6应用感然管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。章正林卢国润李霞郑晓燕李霞1831841851861871881190191卢国润卢国润章正林蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤郑晓燕郑晓燕李霞郑奀梅郑奀梅郑奀梅郑奀梅郑奀梅郑奀梅李霞192第四章 医疗质量安全4.19医院感染管理与持续改管理与持续改进进4.19.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。4.19.8医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。4.20.1有血液透析室的医院，其设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。4.20.2有质量管理制度与应急处理员，落实措施，保障安全。4.20.3执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。4.20.4血液透析机与水处理设备符合要求。4.20.5透析液的配置符合要去，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素监测达标。4.20.6执行《血液透析器复用操作规范》。4.20.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。蔡勤郑奀梅193第四章 医疗质量安全4.19医院感染管理与持续改管理与持续改进进蔡勤郑奀梅194第四章 医疗质量安全4.20血液净化管理与持续改管理与持续改进进第四章 医疗质量安全管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进4.20血液净化管理与持续改进4.20血液净化管理与持续改进4.20血液净化管理与持续改进4.20血液净化管理与持续改进4.20血液净化管理与持续改进张榕华刘旭明郑奀梅195196197198199张榕华张榕华张榕华张榕华张榕华刘旭明郑奀梅刘旭明刘旭明刘旭明200第四章 医疗质量安全4.20血液净化管理与持续改管理与持续改进进张榕华刘旭明叶良新201第四章 医疗质量安全4.23病历（案）管理与持续管理与持续改进改进第四章 医疗质量安全4.23病历（案）管理与持续管理与持续改进改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进4.23病历（案）管理与持续改进4.23病历（案）管理与持续改进2022032042054.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。4.23.3加强安全管理，保护病案及信息的安全性。4.23.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。4.23.5采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。4.23.6严格执行借阅、复印或复制病历治疗制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。4.23.7推行电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。蔡勤赵建英蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤赵建英赵建英赵建英赵建英第四章 医疗质量安全4.23病历（案）管理与持续管理与持续改进改进第四章 医疗质量安全4.23病历（案）管理与持续管理与持续改进改进第四章 医疗质量安全4.23病历（案）管理与持续管理与持续改进改进第五章 护理管理与质5.1确立护理管理组织体系量持续改进第五章 护理管理与质5.1确立护理管理组织体系量持续改进第五章 护理管理与质5.1确立护理管理组织体系量持续改进第五章 护理管理与质5.1确立护理管理组织体系量持续改进206207208209210211蔡勤蔡勤张榕华张榕华张榕华张榕华赵建英赵建英童秋英童秋英童秋英童秋英缪永玲缪永玲缪永玲缪永玲212213214第五章 护理管理与质5.2护理人力资源管理量持续改进2152162172182192202212222235.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，第五章 护理管理与质5.2护理人力资源管理有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护量持续改进理人力资源的预案。5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点第五章 护理管理与质5.2护理人力资源管理、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹量持续改进性调配。5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结第五章 护理管理与质合护理难度、技术、要求等要素的绩效考核制度，并5.2护理人力资源管理量持续改进将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳忧得，多劳多得，调动护士积极性。第五章 护理管理与质5.2.5有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实5.2护理人力资源管理量持续改进施记录。第五章 护理管理与质5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价5.3临床护理质量管理与改进量持续改进标准，有质量可追溯机制。5.3.2依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导第五章 护理管理与质5.3临床护理质量管理与改进原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要量持续改进求，规范护理行为，措施落实到位。第五章 护理管理与质5.3临床护理质量管理与改进5.3.3开展优质护理服务试点工作。量持续改进5.3.4实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业第五章 护理管理与质照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等5.3临床护理质量管理与改进量持续改进护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。5.3.5有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体第五章 护理管理与质5.3临床护理质量管理与改进征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，量持续改进记录规范。第五章 护理管理与质5.3.6遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和5.3临床护理质量管理与改进量持续改进术后护理。第五章 护理管理与质5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等5.3临床护理质量管理与改进量持续改进护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。张榕华张榕华张榕华童秋英童秋英童秋英缪永玲缪永玲缪永玲张榕华张榕华张榕华张榕华张榕华张榕华童秋英童秋英童秋英童秋英童秋英童秋英缪永玲缪永玲缪永玲缪永玲缪永玲缪永玲张榕华张榕华张榕华童秋英童秋英童秋英缪永玲缪永玲缪永玲224225226227228229230231232233234235236237238第五章 护理管理与质量持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第五章 护理管理与质量持续改进5.3临床护理质量管理与改进5.3.8遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。张榕华张榕华张榕华张榕华张榕华张榕华张榕华张榕华张榕华张榕华张榕华张榕华张榕华张榕华张榕华童秋英童秋英童秋英童秋英童秋英童秋英童秋英童秋英童秋英童秋英童秋英童秋英童秋英童秋英童秋英缪永玲缪永玲缪永玲缪永玲缪永玲缪永玲缪永玲缪永玲缪永玲缪永玲缪永玲缪永玲缪永玲缪永玲缪永玲5.3临床护理质量管理与改进5.3.9保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。5.3.11有临床路径与单病种护理质量控制制度，按5.3临床护理质量管理与改进流程提供符合规范的护理服务。5.3临床护理质量管理与改进5.3临床护理质量管理与改进5.3.12按照《病历书写基本规范》书写护理文件。5.3临床护理质量管理与改进5.4护理安全管理5.4护理安全管理5.4护理安全管理5.3.13建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。5.4.1有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。5.4.3有护理不良事件的成因分析及改进机制。5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九标准的评价要求执行。第五章 护理管理与质5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规5.4护理安全管理量持续改进范。第五章 护理管理与质5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培5.4护理安全管理量持续改进训与演练。第五章 护理管理与质5.5特殊护理单元质量管理与5.5.1有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规量持续改进监测定及措施，护理部有监测改进效果的记录。第五章 护理管理与质5.5特殊护理单元质量管理与5.5.2有消毒供应中心(室）护理质量管理与监测的量持续改进监测有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。第五章 护理管理与质5.5特殊护理单元质量管理与5.5.3有新生儿室护理质量与监测的有关规定及措量持续改进监测施，护理部有监测改进效果的记录。第五章 护理管理与质5.4护理安全管理量持续改进239240241242243第六章 医院管理第六章 医院管理第六章 医院管理第六章 医院管理第六章 医院管理6.1依法执业6.1依法执业6.1依法执业6.1依法执业6.1依法执业244第六章 医院管理6.2明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制6.2明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制6.2明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制6.2明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制6.3依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划。6.3依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划。245246247248249第六章 医院管理第六章 医院管理第六章 医院管理第六章 医院管理6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。6.1.3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。6.1.4按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。6.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。6.2.2医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。6.2.3各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。6.2.4管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能培训。6.3.1医院的功能和任务，符合本区域卫生发展规划。6.3.2制定中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能和任务相一致。蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤蔡勤李霞李霞李霞董苗董苗罗中明罗中明罗中明罗中明罗中明苏仁美苏仁美罗中明罗中明罗中明苏仁美苏仁美第六章 医院管理250第六章 医院管理251252253254255第六章 医院管理第六章 医院管理第六章 医院管理第六章 医院管理第六章 医院管理256第六章 医院管理257第六章 医院管理258第六章 医院管理259第六章 医院管理6.3.3有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门6.3依据医院的功能任务，确批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足定医院的发展目标和中长期规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节发展规划。能、安全运行的要求。6.4.1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内6.4人力资源管理容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。6.4.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核6.4人力资源管理、评价管理体系，建立专业技术档案。6.4.3有卫生专业技术人员岗位前培训、住院医师规6.4人力资源管理范化培训和梯队建设制度并组织实施。6.4.4加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人6.4人力资源管理选拨与激励机制。6.4.5贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害6.4人力资源管理的措施、应急预案、处理预改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。6.5.1有以院长为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织6.5信息与图书管理协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。6.5.2医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、6.5信息与图书管理存储、传递、处理相关信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。6.5.3医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标6.5信息与图书管理准和规范；按照的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。6.5.4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者6.5信息与图书管理隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件相应机制，保证业务的连续性。苏仁美苏仁美卢国润卢国润卢国润卢国润卢国润戴慧戴慧戴慧李霞金晓婷余联万叶良新余联万叶良新余联万叶良新余联万叶良新260261262第六章 医院管理第六章 医院管理6.5信息与图书管理6.5信息与图书管理第六章 医院管理6.5信息与图书管理263第六章 医院管理6.6财务与价格管理2265266267268第六章 医院管理6.6财务与价格管理第六章 医院管理6.6财务与价格管理第六章 医院管理6.6财务与价格管理第六章 医院管理6.6财务与价格管理第六章 医院管理6.6财务与价格管理6.5.5有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。6.5.6建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。6.5.7根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。6.6.1执行《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。6.6.2有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。有条件的医院可实行总会计师制。6.6.3实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。6.6.4全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。6.6.5执行《中华人民共和国采购法》、《中华人民共和国招标投标法》及采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格。6.6.6建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。余联万余联万余联万叶良新叶良新董苗卢国润曾志刚卢国润卢国润卢国润卢国润卢国润曾志刚郑录水曾志刚曾志刚曾志刚269第六章 医院管理6.6财务与价格管理6.6.7按照《中华人民共和国预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。6.6.8内部收入分配以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。6.7.1执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。6.7.2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。6.7.3有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。6.7.4开展医院文化建设。逐步建立起以病人为中心导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。6.8.1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。6.8.3为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。6.8.5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。卢国润曾志刚270271272273274275276277278279第六章 医院管理6.6财务与价格管理卢国润卢国润卢国润卢国润卢国润卢国润卢国润余联万蔡勤余联万郑录水董苗董苗董苗罗中明郑圣高郑圣高余联万郑奀梅张红炉第六章 医院管理第六章 医院管理第六章 医院管理6.7医德医风管理6.7医德医风管理6.7医德医风管理第六章 医院管理6.7医德医风管理第六章 医院管理6.8后勤保障管理第六章 医院管理6.8后勤保障管理第六章 医院管理6.8后勤保障管理第六章 医院管理第六章 医院管理6.8后勤保障管理6.8后勤保障管理280281282283284285286第六章 医院管理第六章 医院管理第六章 医院管理第六章 医院管理第六章 医院管理第六章 医院管理6.8后勤保障管理6.8后勤保障管理6.8后勤保障管理6.8后勤保障管理6.8后勤保障管理6.9医学装备管理6.8.6重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。6.8.8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。6.8.9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。6.8.10对外包服务项目的质量与安全实施监督管理。6.9.1医学设备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。6.9.2有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。6.9.3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。6.9.4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。6.9.5有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。6.9.6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。余联万余联万卢国润卢国润卢国润章正林章正林张红炉张红炉郑圣高郑圣高许向群许向群第六章 医院管理6.9医学装备管理287第六章 医院管理6.9医学装备管理章正林许向群2882290第六章 医院管理6.9医学装备管理章正林章正林章正林许向群许向群许向群第六章 医院管理第六章 医院管理6.9医学装备管理6.9医学装备管理291第六章 医院管理6.9医学装备管理292第六章 医院管理6.9医学装备管理293294295296297298299300第六章 医院管理第六章 医院管理第六章 医院管理第六章 医院管理6.10院务公开管理6.10院务公开管理6.10院务公开管理6.11医院社会评价第六章 医院管理第六章 医院管理6.11医院社会评价6.11医院社会评价6.9.7加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告管理。6.9.8科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。6.10.1按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应向社会及患者公开信息。6.10.2按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。6.10.3动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。6.11.1医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。6.11.2按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。6.11.3探索建立第三方开展社会评价的工作制度，以确保社会评价结果的客观公正。7.1.1通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。监测指标有资源配置、工作质量、工作效率、患者负担、资产运营、科研成果。7.2.1住院重点疾病总例数、死亡数、2周与1月内再住院例数、平均住院与平均住院费用。7.2.2住院重点手术总例数、死亡例数、术后（15天内）非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。章正林许向群章正林许向群苏仁美苏仁美苏仁美卢国润卢国润卢国润王陈达王陈达王陈达苏仁美苏仁美苏仁美董苗董苗董苗叶良新叶良新叶良新李霞李霞李霞7.1医院运行基本监测指标第七章 日常统计学评价第七章 日常统计学评7.2住院患者病种监测指标价301第七章 日常统计学评7.2住院患者病种监测指标价3023033043053063073083093103103107.2住院患者病种监测指标第七章 日常统计学评价第七章 日常统计学评7.2住院患者病种监测指标价第七章 日常统计学评7.2住院患者病种监测指标价7.2住院患者病种监测指标7.2.3麻醉：按每季、每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（Sterward苏醒评分）管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况。7.2.4.1手术并发症与患者安全指标：住院患者压疮发生率及严重程度。7.2.4.2医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。7.2.4.3择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。7.2.4.4产伤发生率。7.2.4.5因用药错误导致患者死亡发生率。7.2.4.6输血/输液反应发生率。7.2.4.7手术过程中异物遗留发生率。7.2.4.8医源性气胸发生率。7.2.4.9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。7.3.1病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以纵向和横向比较，采用诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。7.4.1按每季、每年，统计各类重症医学（ICU）单元的重点质量与安全检测指标：ICU-1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）王陈达王陈达王陈达王陈达王陈达王陈达王陈达王陈达王陈达王陈达王陈达叶良新叶良新叶良新叶良新叶良新叶良新叶良新叶良新叶良新叶良新叶良新李霞童秋英童秋英李霞李霞李霞李霞李霞李霞李霞李霞第七章 日常统计学评价第七章 日常统计学评价第七章 日常统计学评价第七章 日常统计学评价第七章 日常统计学评价第七章 日常统计学评价第七章 日常统计学评价7.2住院患者病种监测指标7.2住院患者病种监测指标7.2住院患者病种监测指标7.2住院患者病种监测指标7.2住院患者病种监测指标7.2住院患者病种监测指标第七章 日常统计学评价7.3单病种质量指标310第七章 日常统计学评7.4重症医学（ICU)质量监价测指标王陈达叶良新李霞310310310311312313314第七章 日常统计学评7.4重症医学（ICU)质量监价测指标第七章 日常统计学评价第七章 日常统计学评价第七章 日常统计学评价第七章 日常统计学评价第七章 日常统计学评价第七章 日常统计学评价315第七章 日常统计学评价316第七章 日常统计学评价7.4.2按每季、每年，统计各类重症医学（ICU）单元的重点质量与安全检测指标：ICU-2呼吸相关肺炎（VAP）的预防率（‰）。7.4.3按每季、每年，统计各类重症医学（ICU）单7.4重症医学（ICU)质量监元的重点质量与安全检测指标：ICU-3呼吸相关肺炎测指标（VAP)发病率（‰）。7.4.4按每季、每年，统计各类重症医学（ICU）单7.4重症医学（ICU)质量监元的重点质量与安全检测指标：ICU-4中心静脉置管测指标相关血流感染发生率（‰）。7.4.5按每季、每年，统计各类重症医学（ICU）单7.4重症医学（ICU)质量监元的重点质量与安全检测指标：ICU-5留置导尿管相测指标关泌尿系感染发病率（‰）。7.4.6按每季、每年，统计各类重症医学（ICU）单7.4重症医学（ICU)质量监元的重点质量与安全检测指标：ICU-6重症患者死亡测指标率（%）。7.4.7按每季、每年，统计各类重症医学（ICU）单7.4重症医学（ICU)质量监元的重点质量与安全检测指标：ICU-7重症患者压疮测指标发生率（%）。7.4.8按每季、每年，统计各类重症医学（ICU）单7.4重症医学（ICU)质量监元的重点质量与安全检测指标：ICU-8人工气道脱出测指标例数。7.5.1监测指标：医院抗菌药物品种原则上不超过35种（增补）、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）、门诊患者抗菌药物处方比例、7.5合理用药监测指标急诊患者抗菌药物处方比例、抗菌药物使用强度（增补）、药费收入占医疗总收入比重、抗菌药占西药出库总金额比重。7.6.1监测指标：呼吸机相关肺炎发病率（‰）、留7.6医院感染控制质量监测指置导尿管相关泌尿感染发病率（‰）、血管导管相关标血流感染率（‰）、不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）、王陈达王陈达王陈达王陈达王陈达王陈达王陈达叶良新叶良新叶良新叶良新叶良新叶良新叶良新郑奀梅郑奀梅郑奀梅郑奀梅李霞童秋英李霞王陈达王丽丽李霞王陈达郑奀梅叶良新二级责任人3叶良新童秋英张红炉李霞罗中明罗中明罗中明罗中明罗中明罗中明罗中明罗中明