表格填写说明：
1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。
2. 此表格分别在术前24小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写3次，对患者进行2次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。
3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。 4. 术者在术前24小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手术类别三项内容，同时计算患者术前NISS分级。
5. 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实际持续时间，同时计算术后NISS分级。 6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。 7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深层组织、器官及腔隙的概念。
科别：_______ 患者姓名：___________床号：_______ 住院号：_____________ 拟实施手术名称：______________________________________________________ P1 正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 0□ P2 患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 0□ P3 有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 1□ 麻醉分级 (ASA分级) P4 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 1□ P5 病情危重，生命难以维持的濒死病人。 1□ P6 脑死亡的患者 1□ 麻醉医师签名 清洁手术 年 月 日 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； 0□ 患者没有意识障碍。 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术； 相对清洁 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 0□ 手术 手术切口 患者病情稳定； 清洁程度 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 开放、新鲜且不干净的伤口； 感染-污 前次手术后感染的切口； 1□ 染手术 手术中需采取消毒措施的切口 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，污染手术 1□ 或有内脏引流管。 手术预计在3小时内完成 0□ 手术预计 持续时间 手术预计超过3小时完成 1□ 浅层组织手术 □ 深部组织手术 □ 手术类别 器官手术 □ 腔隙手术 □ 术前NISS分级 麻醉分级+手术切口清洁程度+手术预计持续时间=0□ 1□ 2□ 3□ 术者签名 年 月 日 是否急诊手术 急诊手术 □ 手术在3小时内完成 0□ 手术实际 持续时间 手术超过3小时完成 1□ 术后NNIS分级 麻醉分级+手术切口清洁程度+手术实际持续时间=0□ 1□ 2□ 3□ 巡回护士签名 年 月 日 切口愈合情况 甲级愈合□ 切口浅层感染□ 切口深层感染□ 其他____________ 经治医师签名
年 月 日
