医院病例委托书范文
委托人:xx-xx身份证编号: 被委托人:xx-xx身份证编号: 本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx便,不能亲自办理病历复印相关手续
医院xx科住院。因患病行动不,特委托汪xx作为我的合法代理
人全权代表我办理相关事项,对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止委托人:xx-xx 20XX年3月xx日
医院病例委托书[篇2] ___________________医院:
我是___________________________单位的职工，病案号
__________，因患__________________________________在你院就医。为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）： 1、门诊（急诊）病历 2、入院记录 3、出院记录 4、病理检查报告 5、手术记录 6、医嘱单
.
7、化验单
8、医学影像检查资料
特此委托,请贵院予支持配合。委托人____________ 20XX年月日
