青岛期医疗护理保险的实践

姜日进;马青;孙涛;林君丽

【摘 要】In July 2012, the \"Suggestions on the Establishment of Long-term Care Insurance System (Trial)\"was issued in Qingdao to carry out a trial of long-term care insurance, and it was proved to be effective after one year of its initiation. This paper gave a brief introduction of the background and the main contents of the suggestions.%2012年7月，青岛市出台了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，试行社会长期护理保险。一年多来取得了较好的效果。本文拟就该项制度出台的背景、主要内容、初步运行效果作简要介绍。

【期刊名称】《中国医疗保险》 【年(卷),期】2014(000)004 【总页数】3页(P40-42)

【关键词】青岛;长期护理;老龄化;运行效果 【作 者】姜日进;马青;孙涛;林君丽

【作者单位】青岛市社会保险事业局 青岛 266071;青岛市社会保险事业局 青岛 266071;青岛市社会保险事业局 青岛 266071;青岛市社会保险事业局 青岛 266071

【正文语种】中 文

【中图分类】F840.684;C913.7

青岛市从1987年开始进入人口老龄化社会，是我国老龄化进展最快的城市之一。老龄化的快速发展必然带来失能老人的增多，从而使整个社会的医疗和照护负担大为增加。为适应老龄化发展的趋势，减轻失能者家庭负担，减少社会医疗成本，青岛市在实施城镇职工基本医疗保险伊始就建立了家庭病床制度。对于符合住院条件但可以居家治疗的失能患者，由医保定点医院办理家庭病床登门治疗，其费用纳入医保结算。

随着失能患者的不断增加，为缓解医院办理家庭病床成本高、收益少，大部分医院不愿意办的供需矛盾，2005年起，该市开展了医疗保险进社区工作，将部分医保业务向社区分流，用医保基金扶持社区医疗机构发展，发挥其就近、方便、低成本的优势，承担门诊大病、家庭病床等医保业务。允许高血压、糖尿病等30多个病种的门诊大病患者在社区医疗机构定点，并给予多项减免个人负担的优惠；允许具备条件的社区医疗机构办理家庭病床；将老年护理院及具备相应医疗护理资质的养老机构纳入医保定点范围，其收住的失能参保人发生的医疗费用可纳入医保结算。这些方便了患者就医，缓解了失能者家庭的医疗和护理负担。同时，由于医保基金的不断注入，促进了社区医疗机构和医养结合养老机构的发展。截至2011年底，青岛市区的医保社区定点医疗机构已由起步时的41家增加到300多家，其中具备办理家庭病床资质的130多家，兼具老年护理院资质的20多家。社区定点机构的医保医师由200多人增加到1700多人，工作人员也由1000多人增加到4000多人。医疗保险社区管理网络已基本形成。上述工作为实行长期医疗护理保险制度试点奠定了基础。

到2011年底，青岛市65岁以上人口达92万，占总人口的12%。需要照护的失能和半失能者达25万人，现行医保和制度已远远满足不了社会需求。为此，市将此项工作列为2012年为民办实事之一，并于6月份出台试点意见，7月份实施。

2.1 覆盖范围

凡参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保人，均为长期医疗护理保险的保障对象。 2.2 基金筹集

护理保险基金主要通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构进行筹集，财政予以补助。

试点期间，职工医保按记入个人账户百分比0.4个百分点，从统筹基金中划转护理保险基金；居民医保以上年度城镇居民人均可支配收入为基数，按0.2个百分点从城镇居民（不含学生、儿童）医保统筹基金划转护理保险基金，财政从福彩公益金每年划入2000万元予以补助。

今后，职工护理保险基金将通过逐步降低用人单位医保缴费比例和减少个人账户记入比例来建立，单位和个人都不另行缴费；居民护理保险基金将通过个人或家庭（学生、儿童不缴费）适当缴费、财政予以补贴的方式建立。 职工和居民护理保险基金统一管理和支付，分别进行核算。 2.3 基金支付对象及范围

参保人因病、因伤失去自理能力，需长期医疗护理的，其由定点护理机构提供的医疗及医疗护理服务费用（由于筹资标准较低，试点期间生活护理和照料的费用暂不纳入支付范围）纳入护理保险支付。在定点医院的普通住院费用仍由医保基金支付。 2.4 医疗护理服务的内容

试点期间要求定点医疗和护理机构提供的服务主要是医疗，以及与医疗相关的护理，因此被称为医疗护理。医疗护理服务的具体内容未作详细规定，只是规定居家护理每周登门服务（或巡诊）不少于2次。对于入住机构护理的，只是明确了一般护理应包含的部分日常护理服务的内容。 2.5 基金管理机构和护理服务机构

医疗保险经办机构设立专门部门管理医疗护理保险基金。其主要职能是：逐一审核享受基金支付待遇对象的资格；按协议管理和监督医疗护理机构的服务，并与之进行费用结算。

提供医疗护理服务的机构目前有三类。一是提供“家护”服务的社区医疗机构；二是提供“老护”服务的老年护理院及具备医疗护理资质的医养结合的养老机构；三是提供“专护”服务的少数由二、三级定点医院设立的专护病房。各类护理服务机构均与社保经办机构签订服务协议，按协议提供服务、结算费用。 2.6 基金支付形式

医疗护理保险的支付形式按护理机构及其提供的服务方式分为三种：

(1)居家护理，简称“家护”。即由具备相应资质的社区定点机构，定期或不定期派出医护人员登门实施医疗护理。

(2)老年机构护理，简称“老护”。即入住老年护理院（或医养结合的养老机构）接受医疗和护理。

(3)医院老年病房专业护理，简称“专护”。部分病情危重或特殊，一般护理机构因设备或技术条件难以收住的失能患者，可以入住社保定点的医院老年专护病房接受长期医疗护理。 2.7 结算办法及标准

医药和医疗护理费用实行按床日包干管理。“家护”和“老护”日包干标准60元，统筹支付96%，个人负担4%；二、三级医院专护病房，即“专护”的床日包干标准分别为170元、200元，统筹支付90%，个人负担10%。

上述标准为护理机构与社保机构结算的包干标准。护理机构应在包干总额内，根据不同患者的病情实施治疗和护理，不得将该标准分解包干每个患者。

截至2013年6月底，制度试行一年，总体运行平稳，基金收支平衡，略有结余（账面结余50%以上，因支付反应滞后，实际支出要多一些，但不会出现亏损）。

试点的效果已初步显现：

3.1 缓解了城镇失能患者及其家庭的医疗和护理负担，受到群众的普遍欢迎 据测算，本市市级医保统筹范围内完全失能的参保人至少有3.5万人，近1/3是终末期病人，他们生活不能自理，且经常出现感染、高烧、褥疮、坏疽等家庭难以处理的病情。以往只能反复住院或长期住院，不仅医疗负担沉重（自负住院医疗费25%左右），且家属陪床也不堪重负。新政实施后，这一群体大部分办理了居家护理，或入住专业护理机构接受医疗护理，统筹内自负费用只有4%。入住医院专护病房接受医疗专护的，其自负医疗费也只有10%。从实际结算情况看，医疗护理保险3种服务方式平均个人负担比例仅为8.9%（含统筹外自费），只有普通住院的三分之一，个人和家庭的经济负担大为减轻。目前市区已有244家机构开展“家护”业务，29家机构开展“老护”业务，9家医院设立老年专护病房，开展医疗“专护”业务。这些机构一年来共为10900名失能参保人提供了医疗护理服务。其中“家护”9107人，“老护”1295人，“专护”498人。已结算费用21119人次，统筹支付护理保险基金1.44亿元。新政的实施有效缓解了老龄化带来的失能老年人医疗护理难题。

3.2 促进了医疗资源的合理利用，提高了基金使用效率，缓解了医保支付压力 业内周知，住院医疗费是医保基金支付的主渠道，是医保管理和控费的难点。一些老龄化进展较快的城市，仅仅几年的时间医保基金就由大量结余变为当期入不敷出，这与失能老人的大幅增加且长期住院不无关系。如果能够调整和完善医保管理和支付，促进医疗护理资源的合理配置，使符合住院条件的失能患者能够就近得到护理机构提供的医疗护理服务，并享受医保支付，谁还会自找麻烦挤着去住院？这样不仅可以缓解“住院难”，还能够大大节省医保基金。青岛市在几年前就开设了医保社区家庭病床，并将老年护理机构纳入医保定点，收到了明显的效果。近几年在老龄化迅速发展的情况下，青岛市医保基金住院支出增长一直比较平稳，除管理

因素外，上述措施也起到了重要作用。实施护理保险后，这一作用更为明显。一年来，共有1万多失能患者享受了不同形式的医疗护理保险服务，平均床日费用才60多元，基金共支付一亿多元。而同期医保住院平均床日费用1000多元，是护理保险床日费用的16倍。医院重症监护病房，日均费用是4600多元，是同期老年专护病房包干床日费用的23倍！假如没有护理保险，这1万多终末期的失能患者一年平均住院少说也得1个月，医疗费就需多支2个亿。

3.3 促进了护理服务机构的发展和医养结合、医护结合养老服务体系建设 青岛市先期推进社区医保，社区办家庭病床和入住老年护理院有了医保基金支付，吸引了部分社会力量投入护理服务体系建设，但因力度有限，发展仍然不快。实施医疗护理保险后，有了稳定的基金来源，又提高了包干结算标准，调整了结算管理办法，进一步吸引了社会力量的投入。目前，全市具备医疗护理资质的定点机构已由启动时的134家，发展到379家。其中老年护理院或具备医护资质的养老机构由不足20家增加到40家；由医院开设的医疗专护机构由2家增加到10家。新还规定，不具备医护资质的养老机构可以与就近的具备相应资质的定点机构签订协议，由其为入住本机构的失能老人提供医疗护理服务。这一促进了养老服务机构的全面发展，仅2013年上半年就新增养老床位2300多张。

【相关文献】

[1]青岛市.关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）(青政办字[2012]91号) [Z].2012.

[2]青岛市人社局.长期医疗护理保险实施细则（试行）(青人社发[2012]52号)[Z].2012.

[3]青岛市劳动和社会保障局.关于将退休人员老年医疗护理纳入社区医疗保险管理的试点意见(青劳社[2006]46号)[Z].2006.