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口腔检查与窝沟封闭记录表
姓名： 性别:男 女 年龄： 1.口腔卫生状况：好（ ) 一般（ ) 差( ) 2.牙龈情况： 健康（ ） 红肿( ） 3。牙颌牙列状况：牙列：正常（ ) 拥挤（ ）
牙颌：正常( ） 深覆盖( ） 深覆合（ ） 反颌（ ） 4.第一恒磨牙情况： 牙位 16 26 36 46 5.窝沟封闭情况： 牙位 16 26 36 46 颌面 颊面 腭面 萌出 颌 颊 牙面情况 舌 近 远 萌出代码: 牙面情况代码： 窝沟封闭情况代码: 1=未萌出 0=完好 4=已封闭完好 1=封闭 2=部分萌出 1=有龋 5=需要封闭 2=未封闭 3=完全萌出 2=充填有龋 6=浅窝沟 4=缺失 3=充填无龋 7=其他情况
说明：1.只有萌出填写“3”的情况下,继续填写牙面情况。
2.只有牙面情况填写“5”的情况下，继续填写窝沟封闭情况。
【温馨提示】：
1。定期到医院进行口腔检查，每隔3个月至半年进行一次复查. 2.注意保持口腔卫生,做到饭后漱口，早晚刷牙每次3分钟以上.
医师签名：
年 月 日
