申请人： 工作单位：住所地（经常居住地）：
| 申请人及共同生活的家庭成员月收入状况 | 姓名 | 关系 | 工资性收入（元） | 生产经营性收入（元） | 其他收入（元） | 合计（元） |
| | 本人 | | | | |
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| 总计 | | 家庭人均收入（元） | |
| 资产状况 | 房产：□无□有______套，______平方米 |
| 汽车（经营性运输工具除外)：□无 □有 |
| 现金、存款、有价证券等资产：______元 |
| 重大支出 | |
本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。申请人或者法定代理人(签字)：出证单位(公章)______年______月______日联系电话：______年______月______日注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。
