青年与社会２０１４年ｌ２月中 第３５期总第５８１期 基于实施商业保险参与城乡居民大病医疗保险的问题思考 刘 轩 （西北大学哲学与社会学学院，陕西 西安７１０００６） 【摘 要】城乡居民的大病医保制度能有效增强人民抵抗重大病症的抵抗能力，商业保险则是其主要运行的方式。文章 对城乡居民的大病医保制度进行科学的界定，分析了其优缺点，在此基础上提出了对这一制度进行完善的策略，这对发挥这 一制度的重要作用极具现实意义。 【关键词】商业保险；城乡居民；大病医疗保险；问题思考 近年来，不断发展的新医改推动了全民医保这一体系的 初步建立。中国全民医保已形成了全世界最大的基本医疗保 障体系，基本保障了人民的“病有所医”。此外，我国的基 本医保基金有一定的结余，并且累计结余的规模较大，也在 逐年增多，但基金流动性却较弱，存在着贬值的风险。 一、大病医疗保险的科学界定 大病医保的制度是“城乡居民大病保险制度”的简称， 主要的适用情况是城镇居民的医保与新农合在第一次的报销 之后个人仍需负担极高的医疗费。它运作的方式主要是从城 镇居民的医保基金和新农合的基金之中划分出一定的比例或 者额度来作为大病保险的资金，出面向商业性保险机构 进行大病保险的购买。 此处的“大病”并非医学角度的界定，而是把原有的医 保制度进行补偿之后，个人仍需负担的医疗费较高当作“大 病”判断的标准。 二、商业保险参与城乡居民大病医疗保险的优势与不足 分析 （一）优势。（１）增加了医疗保险基金的收益，合理分 担了医疗费用。当前，我国一些省市实行对社保基金的县级 的统筹管理，为确保医保基金安全，结余基金往往是存到银 行中的。和其他的投资渠道相比，这种方式收益率较低。我 国医保基金这种单一的投资运营的渠道保证了基金的安全， 但是市场经济的条件下难以避免的通货膨胀这一风险增加其 贬值的可能性，‘并且从长远来讲，医保基金也具有极低的增 值能力，这不能不令人担忧。（２）提高了合理行医的意识，促 进了公立医院的改革。商业的保险机构为了保障自身的利益， 将会对定点医院行医的行为进行严格监督，对其不合理的费 用进行坚决剔除。而大病医保的定点医院则是由依据一 定的标准进行评估并确定下来的，且只有合理与节约行医， 才能确保定点医院这一地位。结合美国对商业保险进行管理 的相关经验能看出，把医保基金的管理和理赔服务等委托给 商业的保险公司进行管理还能有效节约成本。（３）降低了财政 负担，提高了医保资金的使用效率。一般情况下医保资金出 现空缺大多由地方拨出资金来加以弥补。可是在商业保 险被引入后，它独具的专业性、风险自担性的特征能有效节 约大病医保的资金和管理费，降低了地方财政的支出压力。 （二）局限性。（１）参与竞争的商业保险机构的主体不 够多元。我国现有的一百多家商业的保险机构为健康提供商 业保险，可是在８个十点的模式中，４个由人保健康为大病 医保提供相关服务。人保健康在大病医保的服务提供商中占 据近５０％的份额，很难形成大病保险主体之间的良性竞争， 更对其自身保险服务的完善、管理效率的提高、服务项目的 创新等长远的发展规划没有好处。（２）的干预度较高。 我国当前的市场机制并不完善，这造成了社会普遍的失信性 行为。试点地区的为防止保险公司出现大病医保中失信 的行为而制定出一系列严格的监督管理措施。湛江与太仓市 的商业保险公司创出了和一起组成了工作组队定点医院 进行监督的措施。由此可见，商业保险虽被引病医保， 但是仍旧牢牢地掌控着其每个环节，在一定程度上 ・８８・２０１４．Ｖ０Ｌ．５８１．ＮＯ．３５ 了商业的保险机构的自主性与积极性。（３）大病医保的统筹 程度较低。当人口、技术、资本等在全国乃至世界范围之内 流动的目前，大病医保的制度之中引入了商业保险就应对统 筹问题加以考虑。虽我国的医保统筹的程度较低有着历史的 原因，可是如果实施了大病医保区域没有规定异地就医等的 问题，就很难保证大部分参保人的方面性。 三、将商业保险引入大病医疗保险的完善对策 （一）严格制定商业保险机构的准入机制。采用招 标方式来对大病医保的商业保险的承办机构进行选定这属于 指导性的规定，在具体实施的过程之中，很难排除一些投标 者相互将投标的报价加以串通、弄虚作假和恶意压价等恶性 竞争，对其他投标人公平的竞争产生严重干扰。同时，他们 用不正常的手段向评标委员会的成员、招标人进行贿赂或采 取其他的不正当的竞争手段以谋取中标等。所以，严格的商 业保险的机构准人的机制，需要制定和严格执行相关的准人 法规，以选出具备资质的商业保险机构承办大病医保的业务。 （二）加大对大病医保财政支持的力度。大病医保基金 主要来自城镇居民的医保基金／新农合的基金结余或通过将 筹资的标准加以提高而获得的部分。如果当地方的财政 出现吃紧条件下，要加大的财政投入大病医保的力度。 大病医保在一开始就应建立起长期稳定的相关筹资机制，可 新增相关的财政补贴与个人缴费等多种筹集渠道的机制来加 以解决。 （三）进一步强化监管商业的保险机构。加强对于 参加大病医保的商业保险公司的监督工作，禁止其私自修改 合作管理社会保险的相关内容和搭售商业保险的其他产品 等。发挥商业保险机构特有的优势，给保险行业的发展注入 了新的活力。我国的保险业在长期发展的过程中积聚了丰富 经营管理的经验，培养了大量的优秀专业的技术员，形成了 极为广泛的相关服务网络。在其参与大病医保的过程中，其 专业、品牌、先发、成本及服务等的优势均将得到了充分发 挥的机会。商业的保险机构是通过投标的激烈竞争获得了大 病医保的项目，因此要求其不断促进其形式的创新、险种的 完善、水平和自身竞争力的提高等。 四、结语 终上所述，本文首先明确了大病医保的科学界定，接着 对将商业的保险机构引入到大病医保中的优劣进行了分析， 最后从国家对其商业保险机构进入大病医保的机制、国家对 大病医保的财政支持的力度和对商业保险机构的监管强 度三个方面有针对陛的提出了促进大病医保制度健康顺利发 展的对策，以有效减减轻人民大病医疗费的城中负担，可以 为因为大病而陷入贫困的问题的解决提供一个有效的途径， 建设和谐发展的社会主义中国。 参考文献 ［１】张杰．商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分 析卟区域金融研究，２０１３（１１）． ［２］余雷．商业保险公司参与新型农村合作医疗的实证研 究Ⅱ］．管理学刊，２０１０（０３）．
