腰椎间盘突出症传统手术方式与内窥镜(MED)疗效的回顾性
分析
戴守达;韩顺;董小雄;张耘;王永宏;张洪思;周正顺;陈刚;吕峰;刘洪业
【摘 要】目的 探讨传统开放的椎板间隙\"开窗\"手术方式(A组)和MED(B组)治疗腰椎间盘突出症的临床效果及相关问题.方法 根据临床表现结合影像学检查结果确定手术方式,625例施行开放手术,其中单间隙开窗482例、单侧双间隙开窗65例、双侧开窗78例;546例施行 MED.根据Nakai标准评价疗效,并对手术时间、出血量、并发症、术后恢复时间进行比较分析.结果 开放手术组优良率为94.2%,MED手术组优良率为98.3%,差别无统计学意义(P＞0.05),两组手术时间、并发症无显著性差异,出血量、术后恢复时间有统计学意义.结论 两种手术方式疗效相近,传统开放手术仍然是治疗腰椎间盘突出症的主要手段,MED作为现代微创技术,具有手术创伤小、恢复快的优点,但手术并不简便,且技术要求更高,只要具备熟练的开放手术技术,在严格选择适应证的前提下才能获得优良效果. 【期刊名称】《颈腰痛杂志》 【年(卷),期】2010(031)005 【总页数】3页(P349-351)
【关键词】腰椎间盘突出症;手术治疗;椎板开窗;内窥镜
【作 者】戴守达;韩顺;董小雄;张耘;王永宏;张洪思;周正顺;陈刚;吕峰;刘洪业 【作者单位】第86医院骨科,安徽,当涂,243100;第86医院骨科,安徽,当涂,243100;第86医院骨科,安徽,当涂,243100;第86医院骨科,
安徽,当涂,243100;第86医院骨科,安徽,当涂,243100;第86医院骨科,安徽,当涂,243100;第86医院骨科,安徽,当涂,243100;第86医院骨科,安徽,当涂,243100;第86医院骨科,安徽,当涂,243100;第86医院骨科,安徽,当涂,243100 【正文语种】中 文 【中图分类】R681.53
传统的开放手术治疗腰椎间盘突出症至今已有70余年的历史，其疗效获得肯定。自上个世纪90年代末期显微内窥镜下腰椎间盘髓核摘除术（MED）开始在国内开展以来，它以手术创伤小、恢复快为其显著优点，受到临床医师和广大患者的青睐。本院骨科自2002年8月-2008年8月施行腰椎间盘突出症传统椎板间隙“开窗”手术625例，同期开展MED手术546例，本文对两种手术方式的近期效果及相关问题进行讨论分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料
传统开放手术组（A组）625例，男342例，女283例，年龄34～78岁，平均年龄47.2岁，临床表现为单侧腰腿痛单一神经根受累者482例，L4、L5神经根同时受累者21例，L5、S1神经根同时受累者44例；腰痛伴双下肢痛或交替性双下肢痛78例。退变性脊椎滑脱或腰椎不稳未列入。MED手术组（B组）546例，男295例，女251例，年龄18～70岁，平均年龄40.7岁，临床表现均为单侧腰腿痛单一神经根受累且腿痛症状重于腰痛、单间隙后侧方突出或脱出，无脊椎滑脱和腰椎不稳的影像学征像。其中L3/4突出11例，L4/5突出296例，L5S1突出239例。
1.2 手术方法
两组均采用硬膜外麻醉，患者俯卧于脊柱手术床，屈膝屈髋45°，双侧髂嵴垫高腹部悬空，常规消毒浦单。A组手术切口长为5～8cm，平均为6.3cm，根据病变的侧别剥离椎旁肌，显露椎板间隙，手术部位定位采用自下而上法，其中单侧单间隙开窗482例、单侧双间隙开窗65例、双侧开窗78例。B组546例全部采用美国SOFAMOR-DANEK公司生产的METRs（MED-Ⅱ）椎间盘镜手术系统，采用“C”臂机准确定位，手术切口长1.8～2.0cm，按照标准术式进行手术操作[1]。 1.3 术中发现
A组单间隙偏侧型突出482例、双间隙偏侧型突出65例、型突出78例，其中纤维环破裂髓核游离或半游离共124例，占19.8%，型椎管狭窄或侧椎管狭窄共420例，占67.2%。B组全部为单间隙偏侧型突出，其中纤维环破裂髓核游离或半游离共366例，占67.0%，侧方椎管狭窄99例，占18.1%。 1.4 术后处理
所有病例术后预防性使用抗生素3～5d。A组625例全部放置负压引流24h，术后3～5d佩戴腰围下床活动，7～10d出院，6周后开始进行腰背肌、腹肌功能锻炼，2.5～3个月后恢复工作。B组术后根据出血情况可放置皮片引流，共6例，术后1～3d内全部下床活动，4～6d出院，4周后开始进行腰背肌、腹肌功能锻炼，1.5个月后恢复工作。 2 结果
两组所有患者手术切口均一期愈合。A组共发生并发症9例，其中硬脊膜撕裂4例，出现脑脊液漏1例，经头低足高位及抗感染治疗至出院时已治愈；椎间隙感染2例，经严格卧床3个月及广谱联合抗感染治疗后缓解；神经根损伤2例，出院时未恢复，随访3个月1例完全恢复，另1例有部分恢复，1年后大部分恢复。B组发生并发症3例，2例为硬脊膜撕裂，术中用可吸收止血纱布覆盖硬脊膜后未
出现脑脊液漏；另1例为神经根损伤，术后20d有部分恢复，3个月后完全恢复。随访采用问卷调查及电话问答并联合门诊复查的方式进行，随访时间12～72个月，A组平均随访时间为48.5个月，B组平均随访时间47.8个月；获得完整随访资料A组为605例，B组为531例；按照Nakai评价标准[2]（优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛和下肢不适，需减轻工作及不能剧烈活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活）：A组优277例、良293例、可32例，差3例，优良率为94.2%；B组优362例、良160例、可9例、无差例，优良率为98.3%。两组优良率经x2检验P值大于0.05，差别无统计学意义。两组手术时间、出血量、术后并发症、术后恢复时间经t检验结果见附表一。
表1 两组手术时间、出血量、并发症、术后恢复工作时间比较术后恢复工作时间（d）A组 75.6（40～120） 150.8（40～250） 8 78.3（60～90）B组 67.7（50～100） 55.4（20～100） 3 33.5（21～45）P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05手术时间（min）出血量（ml）并发症（例） 3 讨论
3.1 手术适应证和手术时机选择
传统的椎板间隙“开窗”手术方式治疗腰椎间盘突出症作为临床“金标准”其疗效得到公认，几乎所有类型的腰椎间盘突出症通过椎板间隙“开窗”方式均可完成显露、髓核摘除、减压等手术，从而达到治疗的目的。手术技术只是一个手段，不是决定疗效的唯一因素，只有在明确诊断的前提下，严格掌握手术适应证，把握手术时机，加之精湛的外科操作技术以及术后系统的康复锻炼才能真正获得满意的效果。对此，无论开放手术还是微创手术都至关重要。由于腰椎间盘突出的部位和突出的状态的不同以及个体椎管发育的差异性，临床表现差异较大，最为典型的临床表现
是腰痛伴一侧下肢痛，神经根刺激症状沿神经支配区分布。不典型的临床表现具有多样性，有单纯腰痛者、无神经根刺激症状；有单纯臀部痛者；有仅有下肢痛或交替性下肢痛者；有的甚至仅有间歇性跛行的表现；严重者可能出现马尾神经损伤等。临床症状表现为痛、麻、酸、胀，各不相同，无一而论。对剧痛型和马尾神经损伤型的腰椎间盘突出症，需要急诊手术；对症状较重并出现根性损伤者，应尽早手术；对缓慢发病、病程较长者，手术时机取决于保守治疗的效果和疾病对日常生活和工作的影响程度以及患者本人的意愿。至于选择开放手术还是MED，必须根据每个患者不同情况具体分析，主要依据椎间盘突出的部位、突出状态以及伴随椎管狭窄的情况结合椎板间隙的大小、椎板及棘突发育状况等而综合考虑，对于型突出或钙化型伴椎管狭窄需扩大减压者，则需开放手术，如果勉强施行MED，不仅达不到彻底减压的目的，而且还会加重损伤，得不偿失。MED设计的初衷是单纯腰椎间盘突出的切除，适用于单节段偏向一侧的椎间盘突出，其配套器械也是按照单纯椎间盘切除设计的，但临床应用过程中有适应证扩大的趋势，一味追求微创手术，势必造成并发症增多、手术效果下降[3、4、5]。 3.2 两组疗效比较
传统开放手术切口长、骶棘肌剥离范围大、椎板关节突去除多、术中出血较多，与MED比较，手术创伤大、术后恢复时间长，本研究显示差别非常显著，有统计学意义，是开放手术一大弊端。但开放手术历经几十年的检验，无论近期疗效还是远期疗效都获得肯定，本组经过平均4年的随访，优良率达到94.2%，与MED98.3%的优良率相比，其绝对值略小，主要原因可能是MED组大多为单纯椎间盘突出或脱出，合并椎管狭窄少，仅占19.4%，而开放手术组合并椎管狭窄高达67.2%，但两组疗效比较无统计学意义，与文献报道一致[6]。由于开放手术后部结构破坏较多，后期可能残留腰痛及脊柱失稳等情况对远期疗效可能产生影响，与MED比较其远期疗效是否有差异有待进一步研究。
3.3 MED的优越性和局限性
MED作为治疗腰椎间盘突出症的微创技术，自上个世纪90年代末期在国内施行以来，得到迅速发展，它以手术创伤小、对脊柱后部结构破坏小、出血少、符合脊柱外科医师的操作习惯、术后恢复快为其显著优点。事实上MED就是在不足2cm的切口内，通过工作通道的建立，在光学内窥镜的辅助下，完成椎板间隙有限开窗、黄韧带切除、侧隐窝减压、神经根分离松解、髓核摘除，最大限度地降低手术创伤，与传统手术比较，在出血量、术后康复时间方面差别显著。但MED与传统开放手术相比，手术操作并不简便，除了切开、缝合时间缩短以外，要在有限的视野内完成手术并不省时省事，存在手术操作熟练过程[7]，而且准确定位需要“C”臂的协助，也增加了手术时间，从本组两种术式的手术时间来看，差别无统计学意义。必须强调的是：任何微创手术都不等于小手术，技术水平和临床经验等要求很高，就开展MED来说，首先要具备精湛的开放手术技术（需要近十年以上的训练和积累），其次是要经过长时间的手眼配合训练，另外为保证MED能顺利开展并确保手术效果，严格选择手术适应证尤为重要 [8]。就目前而言MED尚不能完全取代传统开放手术。 参考文献：
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