肿瘤科优势病种诊疗常规

胸外肿瘤科诊疗常规

一、胃癌 二、结肠癌

三、直肠癌 四、乳腺癌 五、肺癌

六、食管癌 七、原发性肝癌 八、肋骨骨折 九、气胸 十、血胸

目 录

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一、胃癌

一、【概述】

胃癌是全世界及我国最常见的恶性肿瘤，近30年来，在世界范围内有下降趋势。胃癌的发病年龄多集中在55岁以上，且男性高于女性（1.5:1-2.5:1）。胃癌是慢性疾病，发病过程较长且复杂，是多因素综合作用的结果。根据病变的浸闰深度可以分为早期胃癌和进展期胃癌，每一期胃癌又有各自的亚型；按照组织学类型可分为腺癌和其他组织学类型。外科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。胃癌的预后与病期的早晚及治疗是否得当有密切关系，据我科统计，早期胃癌的5年生存率为96.7%，进展期胃癌的5年生存率为57.6% 二、【诊断要点】

1. 病史：可分为两种：一种是没有任何症状，体检时做胃镜才发现的；一种是有较长时间的胃痛或胃胀病史，近些日子突然加重才前来就诊。

2. 症状及体征：早期胃癌常常没有特异性的症状和体征，上腹部轻压痛常是值得注意的体征。胃部痛，如果治疗后可缓解，但短期内又发作者要予以重视；若出现疼痛持续加重且向腰背部放射常提示胰腺受累；若出现食欲减退、消瘦、乏力，而又能排除肝炎，则应予以重视；恶心、呕吐、出血、黑便均应引起重视。若出现上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大均提示胃癌晚期或已出现转移。

3. 辅助检查：胃镜检查并取活检是目前诊断胃癌的常规方法，胃肠透视可以辅助判断病变范围，胃CT有助于在术前判断有无远隔转移。 三、【诊断依据】

1. 目前的金标准是胃镜活检病理；如果是BorrmannⅣ型胃癌，CT和胃肠透视可以辅助诊断。

2. 较典型的症状和体征。 四、【鉴别诊断】

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1. 胃炎：主要表现胃疼，但经过系统的内科治疗后有明显的好转，且可以维持很长一段时间。

2. 胃、十二指肠溃疡：有典型的规律性、周期性、节律性，经过保守治疗后有明显缓解。

五、【手术适应症】

近年来，由于麻醉和手术前后处理的进步，使手术的安全性提高，同时目前也缺乏能在术前正确判断胃癌切除可能性的诊断方法，因此只要病人全身情况许可，又无明确的远处转移，均应予以手术探查争取切除。 六、【手术禁忌症】 1. 有明显的远处转移证据； 2. 有心脑肾等重要脏器合并症； 3. 年老或身体虚弱不能耐受手术的患者。 七、【治疗原则】

1. 内镜粘膜切除术（EMR）：主要对于病变早期、无淋巴结转移并且能在内镜下将病变完全切除的病例

2. D2淋巴结清除根治术：是进展期胃癌的典型术式，适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌。 3. 淋巴结扩大清除术：主要针对Ⅲ、Ⅳ期胃癌，清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁、甚至包括膈肌及纵隔淋巴结。

4. 联合脏器切除术：用于胃癌直接侵犯到邻近组织或器官，或为了使淋巴清除更彻底而不得已同时切除相应脏器。

5. 姑息性手术：包括两类，一类是不切除原发灶的各种短路手术，另一类是切除原发灶的姑息性切除术。前一种主要针对病期较晚不宜切除，为了解除梗阻症状的病例；后者是针对病期较晚，转移严重，不宜做根治术的病例。 6. 若术前已证实有广泛转移，可行放化疗。 八、【转归标准】

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1. 治愈：症状体征消失，肿瘤已行根治性切除，伤口一期愈合，无并发症。 2. 好转：已行肿瘤姑息切除或其他姑息性手术，或经化疗，放疗，中草药治疗症状体征缓解，但无法达到完全治愈。

3. 未愈：肿瘤晚期无法行手术治疗或姑息性手术治疗或放疗，化疗症状体征无改善甚至加重者。 4. 死亡 九、【危重症】

1. 急性肠梗阻：临床上出现典型的痛吐胀闭症状，做腹平片发现液气平，即可诊断；处理上在胃肠减压，补充容量、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调后，宜早期进行手术。

2. 胃癌穿孔：出现腹膜炎体征，并迅速出现中毒性休克；腹平片可见膈下游离气体。一旦确诊应急诊手术，同时加强全身支持和抗生素治疗。

3. 出血：患者有休克症状，贫血貌，胃肠减压可见鲜红色血液引出。可以先补充血容量、止血对症保守治疗；如无效则应急诊手术。

二、结肠癌

一、【概述】

大肠癌包括结肠和直肠癌，是我国常见恶性肿瘤之一，尤其在经济发展较快的城市和地区，其发病率呈上升趋势，尤其是结肠癌，实际发病率已超过直肠癌。结直肠癌是环境和内在因素长期共同作用的结果。一般结肠癌在形态学上可分为隆起型、浸润型和溃疡型；在组织学上可分为管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌等。至今为止，手术切除仍是治疗结肠癌最主要而有效的方法，结肠癌的5年生存率为50-60%. 二、【诊断要点】

1. 右半结肠癌的诊断要点：①不明原因的贫血和乏力；②消化不良；③持续性右侧腹部隐痛不适；④右侧腹部可扪及肿块；⑤粪便隐血试验阳性；⑥结肠镜检查发现具

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有特征性的改变；⑦气钡双重造影可见特征性X线表现。

2. 左侧结肠癌的诊断要点：①排便习惯改变，便频、便秘或二者交替；②血便或黏液血便；③结肠梗阻性症状，包括进行性排便困难，便秘和腹部胀痛；④结肠镜或乙状结肠镜检查发现特征性病变；⑤气钡双重造影可见特征性X线表现。 三、【诊断依据】

1. 典型的症状和体征，如上所述；

2. 目前的金标准仍是纤维镜检查及活检组织病理学检查。 四、【鉴别诊断】

1. 息肉：镜检可见表面光滑，边界清楚，取病理可确诊； 2. 克隆病、溃疡型结肠炎：可行气钡双重造影，有典型的表现；

3. 肠结核：气钡双重造影有典型的表现，如果入血有结核病全身表现，病理可确诊。 五、【手术适应症】

病理证实，没有明显远隔转移，没有重要脏器合并症，能够耐受手术的患者，都应积极手术根治。 六、【手术禁忌症】 1. 明显的远处转移证据； 2. 有心脑肾等重要脏器合并症； 3. 年老或身体虚弱不能耐受手术的患者。 七、【治疗原则】

1. 右半结肠切除术：主要适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲的癌肿。切除范围应包括大网膜、15cm末端回肠、盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及系膜血管和淋巴结。 2. 横结肠切除术：主要适用于横结肠中部癌肿。切除范围应包括全部大网膜、横结肠包括肝曲、脾曲及其系膜和淋巴结。

3. 左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌肿。切除范围应包括全部大网膜、横结肠左半、脾曲和降结肠及其系膜和淋巴结。

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4. 乙状结肠切除术：适用于乙状结肠癌。切除范围应包括乙状结肠及其系膜和淋巴结。 八、【转归标准】

1. 治愈：症状体征消失，肿瘤已行根治性切除，伤口一期愈合，无并发症。 2. 好转：已行肿瘤姑息切除或其他姑息性手术，或经化疗，放疗，中草药治疗症状体征缓解，但无法达到完全治愈。

3. 未愈：肿瘤晚期无法行手术治疗或姑息性手术治疗或放疗，化疗症状体征无改善甚至加重者。 4. 死亡。 九、【危重症】

1. 急性肠梗阻：临床上出现典型的痛吐胀闭症状，做腹平片发现液气平，即可诊断；处理上在胃肠减压，补充容量、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调后，宜早期进行手术。

2. 结肠癌穿孔：出现腹膜炎体征，并迅速出现中毒性休克。一旦确诊应急诊手术，同时加强全身支持和抗生素治疗。

三、直肠癌

一、【概述】

在我国大肠癌中，直肠癌约占60%-75%，国内大肠癌患者发病年龄中位数在45岁左右。大肠癌的确切病因至今尚未完全清楚。临床大体分型可分为肿块型、溃疡型和浸润型；按组织学可分为腺癌、粘液腺癌、未分化癌等。手术根治性切除仍是直肠癌的主要治疗方法。其5年生存率为 二、【诊断要点】

1. 病史：大部分病人以便血或大便习惯改变为主诉。

2. 症状和体征：①直肠刺激症状：腹泻、里急后重、便不尽感；②病变破溃感染症状：排便出血，同时有粘液排出；严重时有脓血便；③肠壁狭窄梗阻症状：腹胀、腹痛，

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晚期有大便困难，粪便变细变形。

3. 辅助检查：①直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，约80%直肠癌可经直肠指诊发现；②直肠镜或乙状结肠镜：镜检取病理是诊断直肠癌的金标准，是术前必做的检查；③钡灌肠检查：可排除结肠多发性原发癌和息肉病变。 三、【诊断依据】

1. 上述的典型症状和体征； 2. 多数患者直肠指诊可触及肿物 3. 镜检取病理是诊断直肠癌的金标准。 四、【鉴别诊断】

1. 内痔：直肠指诊可触及质软、活动的肿物，无触痛，直肠镜检查可确诊； 2. 息肉：镜检可见表面光滑，边界清楚，取病理可确诊；

3. 肠炎和慢性痢疾：往往有不洁饮食病史，经过保守治疗有明显好转，查便常规、细菌培养可有阳性发现。 五、【手术适应症】

病理证实，没有明显远隔转移，没有重要脏器合并症，能够耐受手术的患者，都应积极手术根治。 六、【手术禁忌症】 1. 明显的远处转移证据； 2. 有心脑肾等重要脏器合并症； 3. 年老或身体虚弱不能耐受手术的患者。 七、【治疗原则】

1. 腹会阴联合切除术（Miles手术）：适用于距离肛门7cm以内的直肠癌。切除范围包括乙状结肠下部及其系膜和直肠全部、肠系膜下动脉和周围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤5cm直径以及全部肛管括约肌。乙状结肠近端在左下腹壁作永久性人工肛门。

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2. 若病人年老、体弱等原因不能行Miles手术或一期切除吻合术者，可经腹行直肠切除，永久性结肠造口（Hartmann手术），即经腹将肿瘤切除，远端直肠封闭，近端结肠拉出做人工肛门。

3. 直肠前切除术（Dixon手术）：适用于直肠癌下缘距肛门7-10cm以上，直肠在腹腔内与乙状结肠行端端吻合或端侧吻合，完全保留肛门和肛管括约肌。

4. 经腹肛托出式直肠癌切除术：适用于直肠癌下缘距肛门7-10cm，难以采用经腹切除而又想尽量保留肛门者。 八、【转归标准】

1. 治愈：症状体征消失，肿瘤已行根治性切除，伤口一期愈合，无并发症。 2. 好转：已行肿瘤姑息切除或其他姑息性手术，或经化疗，放疗，中草药治疗症状体征缓解，但无法达到完全治愈。

3. 未愈：肿瘤晚期无法行手术治疗或姑息性手术治疗或放疗，化疗症状体征无改善甚至加重者。 4. 死亡 九、【危重症】

1. 急性肠梗阻：临床上出现典型的痛吐胀闭症状，做腹平片发现液气平，即可诊断；处理上在胃肠减压，补充容量、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调后，宜早期进行手术。

四、乳腺癌

一、【概述】

乳腺癌是女性最常见和最重要的乳房疾病，其发病率占全身各种恶性肿瘤的7%-10%，近年来，乳腺癌的发病率呈上升趋势。乳腺癌大都发生在40-60岁、绝经期前后的妇女。病因尚为阐明，但许多资料证明，雌激素对乳腺癌的发生起有作用。目前治疗乳腺癌的主要方法仍是早期施行根治性手术，放射、化学药物、内分泌治疗都

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为辅助疗法。其预后与病人的年龄、妊娠及哺乳等有关，但最重要的是手术治疗时乳腺癌发展的程度。 二、【诊断要点】

1. 病史：一般是无意中发现乳腺肿物；或是体检时才发现而前来就诊。

2. 症状和体征：早期乳腺癌不引起任何自觉症状；肿块处皮肤凹陷是早期常有的征象，是由于乳癌浸入Cooper韧带，使之收缩引起；后期，可出现肿块变硬、增大，乳头方向改变，腋窝淋巴结肿大；晚期，可出现乳房皮肤橘皮样改变，或皮肤溃破，形成溃疡。

3. 辅助检查：钼靶X线可检出肿块或微小钙化灶；针吸细胞学检查，正确率可达80%以上

三、【诊断依据】

1. 发现肿物病史，查体可见典型的体征； 2. 钼靶片提示乳腺癌； 3. 最好有病理学检查结果。 四、【鉴别诊断】

1. 外伤性脂肪坏死：常发生在肥大的乳房。多在挫伤后数月形成。 2. 乳房结核：往往形成寒性脓肿，破溃后发生窦道；

3. 乳房囊性增生病：由多个大小不一、质韧的结节，往往分散在两侧整个乳房。 五、【手术适应症】

术前可触及明确包块或有病理证实，无远处转移及重要脏器合并症，可以耐受手术。 六、【手术禁忌症】 1. 明显的远处转移证据； 2. 有心脑肾等重要脏器合并症； 3. 年老或身体虚弱不能耐受手术的患者。 七、【治疗原则】

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第一期乳腺癌：以根治切除术为主。如果癌肿位于内侧或区，争取行扩大根治术。术后病理检查腋窝和胸骨旁淋巴结确无转移者，可不予放射治疗；

第二期乳腺癌：以根治切除术为主，争取行扩大根治术。术后应辅以化学药物治疗。 第三期乳腺癌：以化学药物治疗为主，需要时加行放射治疗。伴有溃疡的肿块，可行单纯乳房切除术。

第四期乳腺癌：以化学药物、内分泌治疗为主，需要时辅以放射治疗。 八、【转归标准】

1. 治愈：症状体征消失，肿瘤已行根治性切除，伤口一期愈合，无并发症。 2. 好转：已行肿瘤姑息切除或其他姑息性手术，或经化疗，放疗，中草药治疗症状体征缓解，但无法达到完全治愈。

3. 未愈：肿瘤晚期无法行手术治疗或姑息性手术治疗或放疗，化疗症状体征无改善甚至加重者。 4. 死亡

五、肺癌

一、【概述】

原发性支气管肺癌简称肺癌，是指原发于支气管黏膜和肺泡的癌，不包括转移性肺癌及气管癌流行病学家预测其将成为本世纪最常见病之一，在今后30年中将成为我国居民的主要死因。吸烟是肺癌的主要病因之一，要降低肺癌的发病率戒烟是非常重要的。 二、【诊断要点】

1．症状最常见的症状有咳嗽、咯血、胸痛及发热。

2． 体征 当肿瘤较小，位于周边时，病人可能没有任何阳性体征。当肿瘤病变较大

或为型时，听诊可闻及病侧呼吸音弱，呼吸音粗糙。如发生转移，根据转移的部位可能有相应的体征。

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3．影像学检查

(1) X线胸部摄片：注意肿块有无分叶、毛刺、脐凹征等。以上表现是肺癌常见的。体层片能更清楚地看到肿块外形及支气管狭窄程度。

(2) CT检查：胸部CT除了解肺部肿块外，更主要是了解肺癌有无肺门，纵隔淋巴结肿大，了解有无心包、心脏的侵犯。

(3) MRI检查：主要用于头颅检查，了解有无肿瘤脑转移。。 4．纤维支气管镜检查病 三、【诊断依据】

1． 出现咳嗽、咯血、胸背疼痛及发热病史。

2． 胸部影像学检查有肺肿块影，要确诊为肺癌还必须有细胞学、病理学诊断。 四、【鉴别诊断】

1． 结核球结核球的X线表现为边界较清楚，密度较高，常有钙化，其周边多有卫星

灶。小病灶周围型肺癌边界模糊，多有毛刺、分叶及胸膜凹陷等。胸部影像学动态观察更有利于两者的鉴别诊断。

2． 肺脓肿X线表现为有一液平的厚壁空洞，涂片及痰培养可找到致病菌。癌性空洞

为偏心性空洞，痰细胞学检查或纤维支气管镜检查可协助明确诊断。

3． 胸膜间皮瘤 病人以胸痛为主，X线检查可见胸膜增厚，肋骨破坏及胸腔积液，

肺内未见实质性病变。如果CEA升高，则可排除胸膜问皮瘤。

4． 纵隔肿瘤 纵隔肿瘤与纵隔型肺癌有时难以鉴别，有时必须通过纵隔镜或开胸得

病理学诊断才能鉴别。 五、【治疗】 1.治疗原则

（1）非小细胞肺癌治疗原则 早期手术治疗为主，可切除的局部晚期行辅助化疗+

手术+术后辅助治疗(化疗士放疗)，不可切除的局部晚期行化疗与放疗的联合治疗，远处转移的晚期以姑息治疗为主。

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（2）小细胞性肺癌治疗原则 以全身化疗为主，辅以手术和(或)放疗。 2.治疗方法

（1）手术治疗肺癌的治疗方法中，除Ⅲb及Ⅳ期外，应以手术治疗或争取手术治

疗为主。肺癌手术后的生存期：3年生存率为40％～60％，5年生存率为22％～47．3％。手术死亡率在3％以下。 （2）放射治疗 六、【随诊】

肺癌治疗后头两年应每3个月复查一次，要询问有无咳嗽、头痛、骨痛和腹胀等。应定期复查胸片、腹部B超，必要时应行头部CT及骨ECT。 (张孟贤 胡长耀)

六、食管癌

一、【概述】

食管癌是指原发于食管上皮的癌肿。我国是食管癌的高发国家，高发区主要位于河南、河北、山西三省交界地区。我国也是食管癌死亡率最高的国家，1980年报道食管癌在我国恶性肿瘤死亡率中占22．4％，仅次于胃癌。由于在食管癌高发区进行防癌普查，早期病例的检出率增加，使治疗效果有了明显的提高 二、【诊断要点】 1．临床表现

（1）症状进行性吞咽困难，胸背部胀痛，病情进一步发展，可出现声嘶及颈部块。 （2）体征 当食管癌局限于食管时，体检往往无阳性体征。 2．特殊检查

（1）食管吞钡X线片 可见食管狭窄，管壁不光滑，黏膜破坏。 （2）CT主要了解肿瘤外侵(纵隔)程度，确定纵隔是否有转移病变。

（3）纤维胃镜或食管镜检查 可见到食管内黏膜破坏、溃疡、菜花状新生物。

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（4）活检纤维胃镜检查取组织送病理检查，可得到明确的病理诊断。目前诊断食管癌常规进行此项检查。 三、【鉴别诊断】

1． 食管良性肿瘤 以食管平滑肌瘤占多数，一般病程较长，咽下困难多为间歇性。

食管吞钡检查显示食管有圆形、卵圆形或分叶状充盈缺损，边缘整齐，周围黏膜纹理正常。内镜检查显示食管腔内有隆起肿物，黏膜完整无溃疡。

2． 食管良性狭窄各种原因所致的瘢痕收缩。详细询问病史和吞钡检查或内镜检查可

以鉴别。

3． 食管痉挛．可表现为吞咽困难和消瘦。食管吞钡检查可见食管狭窄，边缘光滑、，

黏膜完整。用解痉药治疗可收到良好效果。

4． 食管憩室或憩室炎 可因食物进入憩室内储留与刺激而继发炎症、溃疡，甚至发

生出血。食管憩室行X线检查和食管镜检查可明确诊断。

5． 食管受压病变 纵隔肿瘤、先天性纵隔血管畸形、主动脉瘤、纵隔肿大淋巴结有

时压迫食管，引起吞咽困难。吞钡检查见食管为外来性压迫改变，边缘光滑，黏膜正常。 四、【治疗】 1． 治疗原则

食管癌仍以手术治疗为主，当手术有困难时应争取放射治疗。I、Ⅱ期病人做手术

切除，Ⅲ期病人可先做放疗或化疗，再争取做手术治疗。 2． 治疗方法

（1）手术治疗外科治疗仍是食管癌的主要方法。只要肿瘤没有明显外侵，一般均

能切除。如果肿瘤已侵犯气管、支气管、肺门、肺下静脉、主动脉等，切除率则明显下降，手术难度及并发症将增加。 （2）放射治疗 五、【随诊】

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食管癌治疗后在头5年内要定期到医院复查，前两年每3：个月复查一次为好，从第3年开始可每年复查一次。复查的主要内容包括病人主诉，如进食梗阻情况，有元咳嗽、胸背疼痛和声嘶等。要详细体检，特别要注意锁骨上及颈部淋巴结是否肿大。要定期食管吞钡检查及拍摄胸片，必要时行纵隔CT或MRI。

七、原发性肝癌

一、【概述】

原发性肝癌(primary liver cancer)是指原发于肝脏的癌肿，简称肝癌，包括肝细胞癌(HCC)、胆管细胞癌和混合性癌三种组织类型。我国属肝癌高发区，居恶性肿瘤死亡的第2位。肝癌病程短，进展迅速，中位生存期3～6月。 二、【诊断要点】

1． 临床诊断：若无其他肝癌证据，AFP>400μg／ml，持续4周以上，并能排除妊娠、

活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移肝癌者。

2. 病理诊断：肝组织学检查证实为原发性肝癌者；肝外组织的组织学检查证实为肝

细胞癌。 三、【鉴别诊断】

1． AFP阳性病人的鉴别诊断AFP放射免疫法测定大于400μg／L，持续4周，并能排

除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤者，即可考虑诊断为HCC 。若影像学检查发现明确的占位病变，诊断便可确定。个别胃癌或胰腺癌肝转移的病人可能有AFP异常增高不易与肝癌鉴别，应做胃镜及超声或CT检查。

2． AFP阴性病人的鉴别诊断 首先应通过详细的病史与体格检查以发现身体其他部

位有无癌性病灶。当肝脏或肝外器官有癌灶发现，应设法取组织学、细胞学证据或影像学依据来分辨系原发性肝癌或继发性肝癌。对肝内有明显占位病变者要注意其他肿瘤标志物的检查。 四、【治疗】

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1． 手术治疗 适用于亚临床肝癌、小肝癌或能获得根治性切除的中期周围型肝癌。

手术切除不仅仅是切除肿瘤；而且手术改变了宿主与肿瘤的比势，是恢复机体免疫力的有力措施。但是对于病期太晚，肝脏代偿能力差或肿瘤过大者，采取不适当的手术则可能损害机体的抗病能力。

(1)根治性切除：指肿瘤切除后断端及余肝无癌组织残留(如肝叶、肝段切除术)，

或对小肝癌行局部或部分肝切除。

(2)姑息性切除：指肿瘤切除不彻底或仅切除主瘤而余肝有子瘤存在，门静脉有癌

栓以及肝外转移灶者。 (3)肝动脉结扎术：。

(4)肝动脉插管术：目的是为术中或术后经导管做抗癌药物灌注治疗 (5)介入治疗：是目前不能切除的中晚期肝癌的首选治疗方法。 (6)术中瘤体内酒精注射疗法。

(7)术中液氮冷冻治疗。

2． 放射治疗肝癌对于放射线相对不敏感，根治剂量至少要60Gy。这个剂量超过常肝

脏的耐受量，然而临床所见的肝癌多系中晚期患者，局部肿瘤往往很大，且多数伴有肝硬化。要给予大体积、高剂量放射而不产生放射性肝炎是不可能的。所以，往往只能给予低于正常肝耐受量的剂量，因而放疗只能起到抑制肿瘤生长的姑息治疗作用。

3． 化疗 原发性肝癌全身化疗效果不满意，但也不乏有效病例报道。 五、【随诊】

非手术切除疗法后，每1个月复查1次。手术切除治疗后，每2个月复查1次，5

年后每半年复查1次。

八、 肋骨骨折

1.病因及发病机制：直接暴力或间接暴力作用于胸壁可以造成肋骨骨折，其占全部胸

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部外伤的60%以上。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或（和）气胸。间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折。

2.临床表现：肋骨骨折多发生在第4～7肋；第1～3肋有锁骨、肩胛骨及肩带肌群的保护而不易伤折；第8～10肋渐次变短且连接于软骨肋弓上，有弹性缓冲，骨折机会减少；第11和12肋为浮肋，活动度较大，甚少骨折。但是，当暴力强大时，这些肋骨都有可能发生骨折。在儿童，肋骨富有弹性，不易折断，而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。

单处肋骨骨折时，患者述胸痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重。检查局部无明显异常，或有轻度皮下组织淤血肿胀，但骨折处有压痛。胸廓挤压试验阳性（用手前后挤压胸廓可引起骨折部位剧痛）有助于诊断。

多处肋骨多处骨折，成为连枷胸。可产生胸壁软化，形成反常呼吸运动。严重连枷胸多合并肺挫伤，可导致气短、发绀和呼吸困难，是胸外伤死亡原因之一。第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时，应注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏器损伤。下胸部肋骨骨折，要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤。

3.诊断：单处肋骨骨折，根据局部压痛和胸廓挤压实验阳性，易于诊断。多跟多处肋骨骨折依据症状，反常呼吸运动，查体发现浮动胸壁，以及胸部X线检查，诊断并不困难。胸部X线平片或肋骨像可证实肋骨骨折诊断，并能显示胸内脏器有无损伤及并发症（如气胸、肺挫伤、纵膈增宽等）。需要注意如肋骨无明显移位，或肋骨与肋软骨交界处离断，胸片可能不显示，或看不出骨折线，3-6周后复查X线胸片始显现骨痂影。怀疑合并肺挫伤，应行胸部CT检查明确肺挫伤的部位、范围和严重程度，有时可发现肺内血肿和肺裂伤。严重多发性肋骨骨折或连枷胸应进行连续动脉血气分析检查，以明确低氧血症程度。

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4.治疗：肋骨骨折的治疗原则为止痛、保持呼吸道通畅、预防肺部感染。

单处肋骨骨折不需要整复及固定，治疗主要是止痛，可口服止痛药。多根多处肋骨骨折，胸廓浮动，选用下述适宜方法处理，以消除反常呼吸运动。

（1）加压包扎法：在胸壁软化区施加外力，或用厚敷料覆盖，加压固定。这只适用于现场急救或较小范围的胸壁软化； （2）牵引固定法：适用于大块胸壁软化；

（3）手术固定法：适用于因胸部外伤合并症需开胸探查的患者。严重胸部外伤合并肺挫伤的患者，出现明显的呼吸困难，发绀，呼吸频率>30次/分或<8次/分，动脉血氧饱和度<90%或动脉血氧分压<60mmHg，动脉二氧化碳分压>55mmHg，应气管插管机械通气支持呼吸。正压机械通气能纠正低氧血症，还能控制胸壁反常呼吸运动。 开放性肋骨骨折的胸壁伤口需彻底清创，固定骨折断端。如胸膜已穿破，需放置闭式胸腔引流。手术后应用抗生素预防感染。

九、 气胸

胸膜腔内积气称为气胸。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致。根据胸膜腔压力情况，气胸可以分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。游离胸膜腔内积气都位于不同体位时的胸腔上部。当胸膜腔因炎症、手术等原因发生粘连，胸腔积气则会局限于某些区域，出现局限性气胸。 （一） 闭合性气胸

闭合性气胸的胸内压扔低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎缩的程度。伤侧肺萎陷使呼吸面积减少，将影响肺通气和换气功能，通气血流比例也失衡。伤侧胸内负压减少可引起纵隔向健侧移位。根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无明显症状，重者有呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊程鼓音，呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔

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积气，伴有胸腔积气时可见液平面。

发生气胸时间较长且积气量少的病人，无需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1-2周内自行吸收。中量或大量气胸需进行胸膜腔穿刺术，或闭式胸腔引流术，以排除胸膜腔积气，促使肺尽早膨胀。 （二） 开放性气胸

开放性气胸时，外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进入胸膜腔。胸壁缺损直径>75px时，胸内压与大气压相等，呼吸困难程度与胸壁缺损的大小密切相关。由于伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，使健侧肺扩张也明显受限。呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡并出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。纵隔扑动和移位会影响腔静脉回心血流，引起循环障碍。

临床表现主要为明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。

急救处理要点：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。送达医院后的处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，则需行开胸探查。 （三）张力性气胸

为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，导致腔静脉回流障碍。高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面、

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颈、胸部的皮下气肿。

张力性气胸病人表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔和皮下气肿征象。胸腔穿刺时可见高压气体将空针芯向外推。不少病人有脉细快、血压降低等循环障碍表现。

张力性气胸是可迅速致死的危急重症。院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置的排气孔外接可调节恒定负压的吸引装置，可加快气体排除，促使肺复张。待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已复张，方可拔除胸腔引流管。持续漏气而肺难以复张时，需考虑开胸手术探查或电视胸腔镜手术探查。 闭式胸腔引流术的适应证：

①中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸； ②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；

③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者； ④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者； ⑤剖胸手术。

方法为：根据临床诊断确定插管的部位，气胸引流一般在前胸壁锁中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。取半卧位，消毒后在胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2～75px。引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服0．29～0．39kPa(3～100pxH2O)的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔(图36-5)。术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录定时的引流液量。引流后肺复张良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤

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口 。

十、血胸

1.概述：胸膜腔积血称为血胸，全部胸部损伤中70%有不同程度的血胸，与气胸同时存在称为血气胸。当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。凝血块机化后形成纤维板，肺与胸廓活动，损害呼吸功能。血液是良好的培养基，经伤口或肺破裂口侵入的细菌，会在积血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸，最终导致脓血胸。持续大量出血所致胸膜腔积血称为进行性血胸。少数伤员因肋骨断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔内积血，称为迟发性血胸。

2.临床表现：血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关。一般而言，成人血胸量≤0．5L为少量血胸，0．5～1．0L为中量，>1．0L为大量。伤员会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现；并有呼吸急促，肋间隙饱满，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床和胸部X线表现。立位胸片可发现200ml以上的血胸，卧位时胸腔积血≥1000ml也容易被忽略。胸膜腔穿刺抽出不凝固的血可明确诊断。 具备以下征象提示存在进行性血胸：

①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定； ②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；

③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近。 具备以下情况应考虑感染性血胸： ①有畏寒、高热等感染的全身表现；

②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染；

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③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：1；

④积血涂片和细菌培养发现致病菌。当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。

3.治疗：治疗非进行性血胸可根据积血量多少，采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗。原则上应及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染。由于血胸持续存在会增加发生凝固性或感染性血胸的可能性，因此闭式胸腔引流术的指征应放宽。进行性血胸应及时行开胸探查手术。凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜。感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓；若无明显效果或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸、感染性血胸的处理，具有手术创伤小、疗效确切、术后病人恢复快等优点。

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