参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：______________性别：_______年龄：______年______月______日 现住址：______省（自治区、直辖市）______市（地、州、盟）______县（市、区）_____街道（乡、镇）________社区（村）_______号
诊断：__________________
知情同意书签字人姓名：_____________与患者关系：本人 监护人 亲属______ 知情同意书签字人现住址：___________省________________________________联系电话：_______________________________________
本人（代表患者）同意下列事项：
1、为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
2、同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
3、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
4、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权，为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（ ）同意参加社区网络管理
（ ）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（ ）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名）：________ 签字时间：______年______月______日
