潍坊市人民医院
危重患者护理质量检查总结
2015年1月23日至1月28日对全院58个临床科室的危重患者进行检查。
一、 质控重点：临床护理模式、病情评估与观察、生活照顾、护理措施落实、健康宣教、护理文书。
二、质控结果：1、共检查了31个科室的44个危重患者，最高分100分，最低分95分。
全院危重患者科室分布及检查分数一览表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 科室 肿瘤内二科 脊柱二区 血管外科 保健一科 颌面外科 胸外科 保健三科 心外科 小儿内一 肾内科 消化一区 感染科二区 呼吸二区 呼吸一区 血液内科 风湿免疫科 心内一 肿瘤內三科 骨创伤二区 急诊ICU 保健二科 神经外科 神经内科 新生儿 感染科三区 肛肠外科 小儿内二 ICU 耳鼻喉科 危重人数 检查危重人数 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 分数 100 99.5 99.25 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 98.5 98.5 98 98 98 98 98 98 97.5 97.5 97 97
30 31 感染科一区 急诊二区 合计 1 1 44 97 95 98.43 2、追踪上月危重患者护理质量检查存在问题34个科室，大部分科室存在问题已经整改，但是仍有部分科室存在的问题未整改：脊柱外科一病区坠床/跌倒高危患者无评估单；神经外科自理能力评估内容回答不全；急诊部二病区心电监护仪呼吸报警关闭未整改，下月继续追踪。
三、检查主要存在问题： 检查存在问题柏拉图
2015年1月危重患者护理质量检查存在问题柏拉图40353025100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%项数累计百分比项数20151050实书教顾落文估宣照施理评康活措护与健生理护病情观察存在问题（一）、护理措施落实38 1、输液相关问题问题10
（1）临时液体无配药者、复核者签字。 （2）床边执行单无执行时间及签字。
（3）管理不规范：留置针回血未及时处理；留置针无置入者签名；留置针周围不清洁；留置针胶布粘贴不牢固未及时更换。 2、心电监护仪存在问题8
（1）心电监护仪报警设置不合理。 （2）心电监护仪报警关闭。
（3）监护仪周围物品多，放置乱，存在安全隐患。 （4）心电监护仪波幅不会调。
护理模式
（5）监护仪报警不知道原因。
（6）病人每小时测血压一次袖带未及时撤（病人感不舒适）。 3、腕带管理6 （1）未戴腕带。 （2）腕带过松。
（3）调床后腕带信息未及时更改， 4、气道管理6
（1）吸痰管中有痰栓未及时冲洗。 （2）气管切开换药不彻底套管内有血痰。 （3）吸痰装置倾倒不及时。 （4）吸痰盘内盐水超过4小时。 （5）气管切开护理不彻底。 5、医嘱相关问题5 （1）氧流量与医嘱不符。
（2）病人诊断食管肿瘤，医嘱为普通饮食饮食与病情不符。 （3）禁饮食患者无口腔护理。 6 、其他3
（1）患儿哭闹治疗中断未及时上报医生进行处理。 （2）给患儿用空针注水喝未及时取回。 （3）患者卧位欠舒适。
护理措施落实不到位原因分析鱼骨图
管理因素 护士因素 护培训不到位 人员不足 责任心不强 规范要求未掌握 理检查督导不及时 工作量大 病情掌握不全面 措施 落工作流程欠合理 环境不熟悉 病情复杂多变 实 不 后期保障不到位 患者依从性差 到 位 系统因素 病人因素
整改措施：1、护士长要针对护理措施落实中存在的具体问题进行培训，规范各项护理技术操作，使每位护士的操作流程化，同质化。 2、加强质控力度，及时检查督导。3、实行弹性排班，保证工作高峰时段的人力需求。4、分管护士加强工作责任心，全面掌握患者的病情变化。5、做好健康宣教，提高患者的依从性。6、护理部每月追踪检查指导，做到持续质量改进。 （二）、护理文书15 护理文书存在问题柏拉图
2015年1月护理文书存在问题柏拉图109876543210100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%项数累计百分比项数危重患者护理记录单输血记录单体温单其它存在问题1、危重患者护理记录单10 （1）病情发生变化未及时记录。
（2）危重患者护理记录单术后记录未体现病人病情。 （3）危重患者护理记录单漏签字。
（4）危重患者护理记录单无压疮、坠床/跌倒风险评分。 （5）危重患者护理记录修改欠规范。 （6）危重患者护理记录单日期不规范。
（7）自理能力评估结果未及时记录在危重患者护理记录单上。 原因分析：1、护士对患者的病情掌握不全面。2、危重患者风险评估不及时。3、书写记录规范未掌握。4、工作不够认真，责任心不强。5、护士长及质控小组检查督导不到位。
整改措施：1、护士长坚强培训危重患者护理记录书写规范。2、护士与患者多交流、多沟通，全面了解患者的病情变化，及时准确客观的记录患者的病情变化及处理措施，并观察处理后的效果。3、护士长和质控小组及时检查督导，保证护理记录的准确性及时性和客观性。 2、输血记录单2
（1）输血记录单无结束时间及记录者签字。 3、体温单2
（1）体温单漏记出入量. 4、其它1
（1）无住院告知书。 （三）、病情评估与观察8 1、评估相关问题： （1）导管滑脱评估不及时。 （2）无住院患者评估单。
（3）坠床/跌倒、压疮护士长未签字。
（4）高危坠床患者未挂警示标示，预防措施落实不到位。 2、病情掌握相关问题： （1）责任护士病情掌握欠全面。
（2）呼吸机相关性肺炎的防控流程掌握欠全面。 （3）预防肺部感染的措施掌握不全。 3、病情观察不仔细（尿量少、液体进入少）。 （四）、健康宣教6
1、健康宣教不到位（疾病知识、饮食、吸氧注意事项）。 2、病人紧张护士心理疏导不到位。 3、无健康宣教材料。 （五）、生活照顾2
（1）患者自理能力评估不正确，轻度依赖评为重度依赖。 （六）、临床护理模式0
护理部 2015年2月5日
