我国分级诊疗制度实施现状及问题分析

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中国初级卫生保健2018年11月第32卷第11期（总第395期）丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐我国分级诊疗制度实施现状及问题分析*

潘建军①，马国栋①#

摘要目的分析我国分级诊疗的实施现状，探讨分级诊疗实施过程中存在的问题并提出建议。方法运用我国2015—2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》中有关医疗服务机构、卫生服务情况的相关数据。结果截止2016年底，我国医疗卫生机构总数达983394个，床位数为741.05万张，比去年增加39.53万张。我国医疗卫生机构总诊疗人次达79.32亿人次，居民平均就诊次数为5.7次，医疗卫生机构总入院人数为22728万人，居民年住院率呈持续增长趋势。医疗卫生机构病床周转次数为32.0次，病床位使用率为79.8%。结论基层医疗机构发展相对医院速度较慢，整体上分级诊疗制度尚未促进基层医疗机构的发展，建议优化卫生资源配置，加强分级诊疗制度的宣传，畅通转诊机制。关键词分级诊疗；基层医疗卫生机构；医院doi:10.3969/j.issn.1001-568X.2018.11.0002

［中图分类号］R197

［文献标识码］A

［文章编号］1001-568X(2018)11-0004-04

AnalysisofStatusQuoofImplementationofClassifiedDiagnosisandTreatmentSysteminChina/PANJian-jun,MAGuo-dong//ChinesePrimaryHealthCare,2018,32(11):4-7

AbstractOBJECTIVEToanalyzethestatusquoofimplementationofgradingdiagnosisandtreatmentpolicyinChina,todiscusstheproblemsexistingintheimplementationofgradingdiagnosisandtreatment,andtoputforwardpolicyrecommendations.METHODSUserelevantdataonhealthserviceorganizationsandhealthservicesinChina’sStatisticalYearbookofHealthandFamilyPlanning（2015—2017）.RESULTSUpto2016,thetotalnumberofmedicalandhealthinstitutionsinChinareachedto983394andthenumberofbedswas7100500,anincreaseof395300overlastyear.ThetotalnumberofvisitstomedicalandhealthinstitutionsinChinareached7.932billionperson-times,theaveragenumberofvisitsbyresidentswas5.7times,andthetotalnumberofpeopleadmittedtomedicalinstitutionswas227.28million.Theannualhospitalizationrateofresidentscontinuedtoincrease.Thenumberofhospitalbedsinmedicalandhealthinsti-tutionswas32.0,andthebedutilizationratewas79.8%.CONCLUSIONThedevelopmentofbasicmedicalinstitutionsrelativetothehos-pitalwasslow,andoverallclassificationandtreatmenthadnotyetpromotedthedevelopmentofgrass-rootslevel.Itwasrecommendedthattheallocationofhealthresourcesshouldbeoptimized,thepromotionofhierarchicaldiagnosisandtreatmentsystemsshouldbestrength-ened,andthemechanismofreferralshouldbesmooth.

Keywordsgradeddiagnosisandtreatment；primaryhealthcareinstitution；hospitalFirst-author’saddressPublicHealthandManagementCollege，NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan，750004，China

2009年3月《关于深化医药卫生改革的意见》（中发〔2009〕6号）出台，明确提出要切实缓解“看病难、看病贵”问题，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系[1-2]。分级诊疗制度就是要按照疾病的轻、重、缓、急以及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步形成合理的就医秩序。三级医院主要承担危重疾病、一般疑难复杂疾病的诊疗；二级医院主要承担一般疑难复杂疾病、常见多发病的诊疗；基层/社区卫生服务中心主要承担常见多发疾病诊疗、康复治疗等。2015年9月，《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》要求到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度[3]。大多数学者对分级诊疗的分析主要是定性研究，本文基于医疗机构及卫生服务量的基本数据对我国分级诊疗的实施情况

*基金项目：研究生教育创新计划项目（YXW2017018）；宁夏医科大学校级科研项目（201407）。#通讯作者

①宁夏医科大学公共卫生与管理学院银川750004

进行定量分析，提出在分级诊疗运行中存在的主要问题，为推进探索和完善分级诊疗制度的开展提出建议。11.1

资料来源与方法资料来源

本研究数据来源于2015—2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》中有关医疗资源配置、医疗服务等相关部分数据。1.2

统计学方法

利用Excel2013软件建立数据库，采用一般统计描述的方法比较全国不同医疗机构的数量及服务量、病床使用等方面的情况。22.1

结果

医疗机构的数量及床位数

截止2016年底，我国医疗卫生机构总数达983394个，比上年减少134个。其中：医院29140个，基层医疗卫生机构926518个，专业公共卫生机构24866个。与上年相比，医院增加1553个，基层医疗卫生机构增加5748个，见表1。

截止2016年底，我国医疗卫生机构床位数为741.05万

丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐

4CHINESEPRIMARYHEALTHCAREVol.32，No.11Nov，2018我国分级诊疗制度实施现状及问题分析——潘建军等丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐表1年份201120122013201420152016219792317024709258602758729140我国2011—2016年卫生机构数量9180039126209153617335920770926518119261208331155350293192724866个954395029797439814329835283394层医疗卫生机构为4165万人，占18.33%；专业公共卫生机构为991万人，占4.36%。居民年住院率呈持续增长趋势，2016年为16.46%，比去年增长1.14%。与上年比较，医院入院人数上涨1441万人，基层医疗卫生机构诊疗人次增加129万人，见表4。2.32.3.1

病床使用情况

病床周转次数：截止2016年底，我国医疗卫生机构

医院基层医疗卫生机构专业公共卫生机构合计病床周转次数为32.0次，比上年增加0.6次。其中，医院为32.0次，基层医疗卫生机构为30.4次，专业公共卫生机构为42.0次，见表5。表5医院

基层医疗卫生机构专业公共卫生机构其他医疗卫生机构总计2.3.2

我国2014—2016年医疗卫生机构病床周转次数次

2014年32.331.243.615.432.3

2015年31.430.239.514.931.4

2016年32.030.442.016.232.0

张，比去年增加39.53万张。其中：医院569.万张（76.90%），比去年增加35.83万张；基层医疗卫生机构144.19万张（19.46%），比去年上涨2.81万张；专业公共卫生机构24.71万张（3.%），比去年上涨1.09万张，见表2。

表2

我国2011—2016年医疗卫生机构床位数万张

123.37132.43134.99138.12141.38144.19

17.8119.8221.4922.3023.6324.72

515.99572.48618.19660.12701.52741.05

机构分类

年份医院基层医疗卫生机构专业公共卫生机构合计2011370.512012416.152013457.862014496.122015533.062016568.2.2

病床使用率：截止2016年底，我国医疗卫生机构病

床使用率为79.8%，比去年增加0.3%。其中，医院为85.3%，远远高于基层医疗卫生机构的59.7%，专业公共卫生机构为72.3%，见表6。表6医院

基层医疗卫生机构专业公共卫生机构其他医疗卫生机构总计

2015年

2016年

我国2014—2016年医疗卫生机构病床使用率

2014年88.059.775.053.481.6讨论

自我国2015年颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，实施效果在于医疗机构的数量及床位数呈持续增长趋势，但是医院仍占较大比重，对基层医疗机构发展的带动作用却不明显[4]。各级医疗机构卫生服务量显示，截止2016年底，我国医疗卫生机构总诊疗人次达79.32亿人次，在总诊疗人次构成中，医

2015年85.459.169.853.479.5

85.359.772.351.279.8

各级医疗机构卫生服务量

截止2016年底，我国医疗卫生机构总诊疗人次达

79.32亿人次，比上年增加3.1%。2011年居民平均就诊次数为4.7次，2012年为5.1次，增长0.4次。2016年居民平均就诊次数为5.7次，呈稳定增长趋势。在2016年的总诊疗人次构成中，医院为32.7亿人次，占41.22%；基层医疗卫生机构为43.7亿人次，占55.05%；专业公共卫生机构2.9亿人次，占3.69%。与上年比较，医院诊疗人次增加1.9亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次增加0.32亿人次，见表3。

表3

机构分类医院

基层医疗卫生机构专业公共卫生机构其他医疗卫生机构居民平均就诊次数（次）

我国医疗卫生机构诊疗人次数

2012年

2013年

2014年

2011年

机构分类2016年

总诊疗人次（万人次）627122.6688832.9731401.0760186.6769342.5793170.0

225883.725416.6274177.7297207.03083.1326955.9380559.8410920.32431.0436394.9434192.7436663.319934.922736.424206.526046.126391.629300.1744.34.7

1014.4

5.1

585.75.4

538.65.6

394.25.6

250.75.7

截止2016年底，我国医疗卫生机构总入院人数为22728万人，比上年增加1675万人。在2016年的医疗卫生机构入院人数构成中，医院为17528万人，占77.12%；基表4我国医疗卫生机构入院人数机构分类2011年2012年2013年2014年入院总人数（万人）15298178571921520441医院10755127271400715375基层医疗卫生机构3775425443004094专业公共卫生机构721825860929其他医疗卫生机构48514743居民年住院率（%）11.3713.2114.1214.972015年210531608740368874315.32院为32.7亿人次（41.22%）；基层医疗卫生机构为43.7亿人次（55.05%）；专业公共卫生机构2.9亿人次（3.69%）。与上年比较，医院诊疗人次增加1.9亿人次，基层医疗卫生机构

诊疗人次增加0.32亿人次。我国医疗卫生机构总入院人

2016年227281752841659914516.46数为22728万人，在医疗卫生机构入院人数构成中，医院为17528万人（77.12%），基层医疗卫生机构为4165万人（18.33%），专业公共卫生机构为991万人（4.36%）。入院人数方面，医院增速较为波动，总体保持在较高水平。值得注意的是，基层医疗卫生机构在医疗服务能力，尤其是在诊疗人次、入院人次方面的发展速度跟不上医院的发展速度。近年来，分级诊疗制度的实施，具

CHINESEPRIMARYHEALTHCAREVol.32，No.11Nov，20185我国分级诊疗制度实施现状及问题分析——潘建军等丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐有一定导向作用，明显表现在基层卫生服务量的增长。但各级医疗机构卫生服务量的比例仍不合理，患者仍过多地集中于医院。产生这一现象的原因主要在于以下几点。

首先，我国医疗服务系统的资源结构呈“倒三角”模式，城市中的医疗资源集中在大中型医院，导致基层卫生机构资源匮乏，城乡卫生服务两级分化严重。卫生人才缺乏、医技水平落后是影响基层医疗机构服务能力的关键要素，决定其卫生服务能力和水平。目前，社区卫生服务机构中普遍存在着医务人员学历偏低、专业层级不合理、药物种类配置不全、房屋简陋、全科医生比重低以及人才队伍建设引进困难等问题，不能满足基层群众看病就医需求，严重制约了社区卫生服务机构的发展。

其次，虽然国家与卫生主管部门鼓励与提倡分级诊疗制度，但是缺乏强有力地措施推动双向转诊，由于相关尚不健全，医院与基层卫生服务机构之间的双向转诊工作要从满足自身的利益出发，仅靠相互之间的协议来维持，卫生主管部门并没有对各级医疗机构实施双向转诊工作进行监督。目前，对各级医疗机构而言，向上转诊与向下转诊并没有统一的标准，既没有明确转诊、接诊程序，也没有健全相应的管理制度。由于医务人员对病人转诊标准把握不清，出现不合理转诊问题，会增加居民的就医经济负担，也给病人及其家属造成不便，增加医疗纠纷的风险。同时，卫生管理部门在对医疗卫生机构进行评价与考核的体系中，并没有纳入“双向转诊”这一类指标，因此，也就不能够调动各级医疗卫生机构实施双向转诊的积极性。

第三，各级医疗机构在经济上是互相的，存在着激烈的经济利益竞争关系，在自身经济效益的驱动下，无论是大医院还是基层医院都存在利益冲突。社区卫生服务机构存在着患者不足、基金短缺的问题，不愿意将患者主动转向大医院，而在大医院病床尚未饱和的情况下，也不会把正在康复期治疗的患者转向基层医院。

第四，由于社区卫生服务机构技术水平条件差、基本药物不全等硬性原因，也直接导致了居民在社区看病不放心、对其医技水平持怀疑态度，看病要找大医院或专家，在观念上有较大的误区。除此之外，不仅是患者就连大医院的医务工作者并不清楚分级诊疗的内涵、流程与方法。由于医患之间存在严重的信息不对称现象，导致患者只能遵从医嘱。4

建议

在国外，社区首诊主要由全科医生提供，全科医生是居民健康的守门人，与居系紧密，互相信任，对居民从健康到疾病动态转变过程中可能出现的一系列问题的咨询、照护工作。一般来说，大部分居民的疾病在社区就可得到治愈。根据世界卫生组织的一项调查研究报告显示，有70%～80%的疾病在社区就可治疗或康复，无需大医院诊治或长期住院[5]。由此可以看出，基层医疗机构在分级诊疗体系中的重要性。在英国，全科医师充当着“健康守门人”的角色，实行严格的全科医生首诊制。医院不接待没有医师推荐转诊的病人[6]。在美国，以健全的健康保险制度来保证分级诊疗的顺利进行。澳大利亚卫生管理部门对双向

转诊制定了严格的要求和标准，保证转诊的有序进行[7]。在借鉴国外相关经验的基础上，根据本文的研究结果提出以下几点建议。4.1

规范转诊流程

在分级诊疗制度下，医疗卫生服务机构提供卫生服务

的人员主要为专科医生与全科医生。首先，全科医生对患者进行身体筛查，明确患者的疾病种类，根据患者的病情严重程度，对不需要进行转诊的患者进行直接治疗，对于需要向上级医疗机构转诊的患者进行预约转诊。全科医生在这里充当一种“病人代理人”的角色，根据其知识结构与职业经验背景对患者的病情进行初步判断，并为患者预约恰当的专科医生。其次，专科医生根据自身具备的专业知识对经转诊的患者进行更为细致地检查与治疗，直至患者病情稳定。最后，当患者的病情稳定或处于手术后的康复阶段，专科医生可以帮助患者申请转回基层。4.2

建立转诊激励机制

分级诊疗的转诊激励机制主要体现在以下三个方面。首先，对于三甲医院来说，深入落实分级诊疗制度的结果是医院的收入减少，因此，医疗保险机构对医疗机构的结算方式上应该配有相应的付费激励办法[8]。其次，对于基层医疗机构来说，改善对基层卫生人员的绩效考核办法，提高其工作积极性。最后，针对患者来说，按照相应程序进行转诊的与不按程序转诊的，应通过拉大不同级别医疗机构的实际报销比例进行引导。4.3

提高基层医疗机构服务能力

想要把分级诊疗制度做好，关键就是要提升基层卫生服务机构的临床服务能力。基层医疗机构的服务能力决定着双向转诊制度实施的成败，其中，人才培养是关键。建议加快基层全科卫生人才的培养，规范全科医生培训考核体系，加强大医院对基层医院的帮扶力度，特别是对基层卫生人员的医疗技能上，实现指导与培训，提升基层卫生人员的诊疗技术水平。例如：可以让大医院定期选派专家到基层，负责基层的查房、带教和讲课等，指导基层卫生技术人员对疑难重症的鉴别和处理，开展新的技术项目，实现区域医联体内优质资源的合理流动，提升基层医疗服务能力和水平。要从国家层面上制定基层卫生服务能力的技术规范，按照统计的标准实现区域卫生规划，以确保基本医疗的数量与质量。同时，卫生行政部门要完善全科医师规范化培训体系，加快全科人才的储备与培养，增强社区卫生服务机构的后劲建设。要加大投入，改善基层医疗工作条件，购入相关基本硬件设备，完善相关激励机制和薪酬制度，以此来吸引和留住人才，还要进一步加强人才培养，建立全科医生定向培养机制，为基层输送人才[9]。4.4

优化转诊流程

三级医院作为分级诊疗运行的重要参与者，要实现其自身的某些转变，例如：要减少普通门诊的就诊比例，重点解决疑难重症。除急诊、重大疾病抢救外，患者首诊要到社区卫生服务中心或者乡镇卫生院，根据患者的病情决定是否需要向上转诊。各级医疗卫生机构按照各自的界

6CHINESEPRIMARYHEALTHCAREVol.32，No.11Nov，2018中国初级卫生保健2018年11月第32卷第11期（总第395期）丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐定层级和功能为患者提供医疗服务。要求优化双向转诊流程，建立规范化的临床路径，并对执行情况进行综合考核。4.5

医保引导，实现基层首诊

目前阶段，能够吸引患者在基层就诊的是实际费用报销比例。例如：从基层医疗机构向上转诊到上级医院，可适当降低医保起付线；在基层医疗机构就诊的患者，在原有基础上适当提高报销比例。另外，应积极探索以区域医联体为服务单元的总额预付制，按病种、人头付费等多元支付方式的改革。拉大不同级别医疗机构的实际报销比例，提高患者基层就诊或经过基层转诊的报销比例。通过强化医保导向，建立双向转诊服务平台，全方位推进分级诊疗制度。4.6

引导人群就医理念

在居民心中树立起基层首诊与双向转诊的理念。多年以来，居民无论疾病的严重程度普遍形成了看病到大医院的就医习惯，想要改变传统的就医习惯，不可能一蹴而就，要有一个逐步渐进的过程，建议通过社区宣传、新闻媒体和座谈会等方式，加强居民对分级诊疗制度的理解，促进患者思维的转变，营造患者合理的就诊理念。当然，想要实现人群就医理念的转变，不仅仅需要患者的改变，而且医疗机构及医务人员也要树立这个理念并贯穿于整个诊疗服务过程中。为了提高居民分级诊疗的知晓率，社区应强化其对居民的宣传职责，加强宣传，宣传到位，使居民了解其职能，可以通过定期在社区召开宣讲会，做好健康教育工作，解读相关，提高居民对分级诊疗模式的知晓率，增强居民保健意识，宣传社区医疗服务机构的功能定位，建立社区医生和居民的契约服务关系，从而使分级诊疗制度得到有效的实施。5

小结

分级诊疗制度是我国新医改的一项重要目标之一，其前提是强基层，关键是来“引”，在整个医改的过程中处于核心地位，同时，也是推动医改的重要抓手。我国已基本建立覆盖城乡居民的医疗保障体系，通过医疗保险政

策的引导，使得居民小病就近就可以得到廉价、便捷的基本医疗卫生服务。通过部门综合管理，各医疗机构全面联动，从而早日实现公众的平等就医权、和谐的医患关系和稳定的社会秩序。然而，由于我国各个省份之间在经济、社会和医疗水平等方面差别较大，尚不能“一刀切”制定统一的制度标准，分级诊疗制度的推行要做到因地制宜，找出一条适合本省自身的实施路径。参考文献

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[收稿日期：2018-08-18]（编辑：姜建良）

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[收稿日期：2018-08-11]（编辑：贾奇）

CHINESEPRIMARYHEALTHCAREVol.32，No.11Nov，2018丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐

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