微型探头血管超声在烟雾病患者搭桥术中的血流动力学评估

•头颈部超声影像学•微型探头血管超声在烟雾病患者搭桥术中的血流动力学评估

张白1　惠品晶1　颜燕红1　丁亚芳1　王润川1　张翌1　黄亚波2　胡春洪3　方琪4

【摘要】　目的　前瞻性研究微型探头血管超声（MVD）评估烟雾病（MMD）患者颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）搭桥术吻合血管通畅性的可行性及可靠性。方法　选取2012年7月至2017年 12月在苏州大学附属第一医院神经外科经数字减影血管造影（DSA）确诊为烟雾病患者68例（83例次，其中15例为先后双侧手术）。术中应用MVD检测并分析供血动脉即STA顶支或额支、受血动脉即MCA分支M4在吻合前、后的血流动力学参数。设定吻合后STA脉动指数（PI）≤1.10为吻合血管通畅（即通畅组，57例），STA的PI值＞1.10为血管通而不畅（即不通畅组，17例），STA仅为“单峰”收缩期血流信号，则血管不通（即不通组，9例）。手术前、后均行颈部血管超声（CDU）、CT灌注成像（CTP）、CT血管造影（CTA）和DSA检查。比较吻合前后STA、吻合前M4与吻合后M4近心段、吻合前M4与吻合后M4远心段血流动力学参数采用配对t检验，比较吻合后M4近心段与远心段血流动力学参数采用样本t检验，比较吻合后STA通畅组、不通畅组及不通组3组血流动力学参数的差异采用F检验，有统计学意义的组间采用LSD-t检验。结果　吻合前后STA：吻合后STA Vm、Vs、Vd明显升高且PI值明显减低，差异均有统计学意义（t=-5.32、-4.62、-5.68、8.96，P均＜0.001），频谱呈“颅内动脉化”改变；吻合后3组之间比较，通畅组Vm、Vs、Vd最高且PI值最低，差异均有统计学意义（Vm：t=6.15，Vs：t=5.81、6.95，Vd：t=7.32，PI：t=-11.99、 -15.31，P均＜0.001），不通组Vs最低且PI值最高，差异均有统计学意义（Vs：t=4.15，PI： t=-6.08，P均＜0.001）。所有吻合不通畅或不通的患者均经调整修正后再次检测，STA频谱均呈“颅内动脉化”改变。吻合前后M4：吻合后M4近心段及远心段Vm、Vs、Vd均明显升高且远心段PI值明显增高，差异均有统计学意义（近心段：t=-6.、-7.73、-5.63，远心段：t=-4.35、-4.51、 -3.99、-3.96，P均＜0.001）；吻合后近心段Vm、Vs、Vd高于远心段，PI值低于远心段，差异均有统计学意义（t=2.58、2.31、2.69、2.49，P均＜0.05），且近心段血流方向逆转（表明吻合通畅）。预后：所有患者术后4~7 d行CDU检查，95%（79/83）的患者STA频谱仍呈“颅内动脉化”改变，表明吻合血管通畅，与CTA结果一致，且CTP证实脑灌注改善；术后6个月~1年，行DSA检查，证实96%（80/83）吻合血管通畅。结论　MVD在MMD患者行STA-MCA 搭桥术中可实时评估吻合血管的通畅性，且吻合后STA的PI值≤1.10可作为判断术中吻合血管通畅的可靠指标。

【关键词】　超声检查，多普勒；　烟雾病；　血流动力学；　显微外科手术

Microprobe vascular Doppler for assessing vascular patency in patients undergoing superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass for Moyamoya disease　Zhang Bai1, Hui Pinjing1, Yan Yanhong1, Ding Yafang1, Wang Runchuan1, Zhang Yi1, Huang Yabo2, Hu Chunhong3, Fang Qi4.

DOI：10.3877/cma.j.issn.1672-48.2019.09.007

基金项目：江苏省干部保健科研项目（BJ17010）；苏州市民生科技示范工程项目（SS201714，SS201859）；江苏省科技厅社会发展项目-重点病种规范化诊疗项目（BE2016670）；江苏省医学创新团队（领军人才）（CXTDA2017026）；科技部十三五重大专项：数字化诊疗示范应用及脑卒中临床解决方案（2017YFC0114302）；江苏数字创新诊疗装备应用示范研究（2017YFC0114300）

作者单位：215006　苏州大学附属第一医院颈脑血管超声1、神经外科2、影像科3、神经内科4通信作者：惠品晶，Email：pinjing-hui@163.com

中华医学超声杂志(电子版)2019年9月 第16卷 第9期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition), September 2019, Vol.16, No.9

1

·677·

Department of Ultrasound, 2Department of Neurosurgery, 3Department of Image, 4Department of Neurology,

the First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, ChinaCorresponding author: Hui Pinjing, Email: pinjing-hui@163.com

【Abstract】　Objective　To prospectively assess the feasibility and reliability of using microprobe vascular Dopple (MVD) to assess the vascular patency in patients undergoing superficial temporal artery to middle cerebral artery (STA-MCA) bypass procedure for Moyamoya disease (MMD). Methods　From July 2012 to December 2017, 68 consecutive patients (totally 83 cases, including 15 cases who underwent bilateral surgeries) at Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Soochow University, were confirmed to have MMD by digital subtraction angiography (DSA) and treated with STA-MCA bypass surgery. Before and after surgical revascularization, the hemodynamics parameters of the STA and the M4 segment of the MCA were evaluated by MVD. According to the STA pulsation index (PI) after the anastomosis, the patients were divided into three groups: patency group (n=57), PI≤1.10; poor patency group (n=17), PI＞1.10; and obstruction group (n=9), the STA exhibited the \"single peak\" systolic blood flow signal. All patients underwent carotid Doppler ultrasonography (CDU), CT perfusion imaging (CTP), CT angiography (CTA), and DSA before and after surgery. The paired t-test was used to compare the hemodynamic parameters between the STA before and after anastomosis, between the M4 before anastomosis and the M4 proximal segment after anastomosis, and between the M4 before anastomosis and the M4 distal segment after anastomosis. The independent sample t-test was used to compare the hemodynamic parameters between the M4 proximal and distal segments after anastomosis. The differences of STA hemodynamic parameters among the patency group, the poor patency group, and the obstruction group were compared by the F test, and the statistically significant groups were further analyzed by the LSD-t test. Results　After the anastomosis, the blood flow velocity (Vm, Vs, and Vd) of the STA increased significantly and the PI decreased significantly (t=-5.32, -4.62, -5.68, 8.96, all P＜0.001), and it showed an ″intracranial arterial spectrum″. When comparing among the three groups, the patency group had the highest blood flow velocity (Vm, Vs, and Vd) and the lowest PI (Vm: t=6.15; Vs: t=5.81, 6.95; Vd: t=7.32; PI: t=-11.99, -15.31; all P＜0.001). The STA of all cases in the poor patency group and obstruction group were adjusted and corrected until the STA returned to an ″intracranial arterial spectrum″. After the anastomosis, the blood flow velocity (Vm, Vs, and Vd) of the MCA M4 proximal and distal segments increased significantly, and the PI of the distal segment increased significantly (proximal segment: t=-6., -7.73, -5.63; distal segment: t=-4.35, -4.51, -3.99, -3.96; all P＜0.001). The blood flow velocity (Vm, Vs, and Vd) was significantly higher and the PI was significantly lower in the proximal segment than in the distal segment (t=2.58, 2.31, 2.69, 2.49, all P＜0.05), and the blood flow direction in the proximal segment was reversed (indicating anastomotic patency). All patients underwent CDU in 4 to 7 days after surgery, and 95% (79/83) patients still presented an ″intracranial arterial spectrum″ in the STA, indicating that the anastomotic vessel was patent. This result was consistent with CTA findings, and CTP confirmed cerebral perfusion improvement as well. Between 6 months to 1 year after anastomosis, DSA confirmed that 96% (80/83) of anastomotic vessels were patent. Conclusion　In STA-MCA bypass surgery, MVD can be ued to evaluate the patency of anastomotic vessels in real time, and PI≤1.10 can be used as a reliable indicator for judging vascular patency after STA anastomosis.

【Key words】　Ultrasonography, Doppler;　Moyamoya disease;　Hemodynamics;　Microsurgery

烟雾病（moyamoya disease，MMD）是一种病因不明、以双侧颈内动脉末段、大脑中动脉及大脑前动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的脑血管疾病［1-2］。颅内外血管重建术是治疗MMD的主要治疗方法，可

有效改善缺血脑组织的血液供应，减轻神经功能缺损，减少脑缺血以及脑出血的发生［2-3］，常用手术方式为颞浅动脉-大脑中动脉（superficial temporal 搭桥术［2］。artery-middle cerebral artery，STA-MCA）术中如何及时评估吻合血管的通畅性是手术成功

·678·中华医学超声杂志(电子版)2019年9月 第16卷 第9期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition), September 2019, Vol.16, No.9

的关键，也是临床亟待解决的问题。本研究应用微型探头血管超声（microprobe vascular Doppler，MVD）评估MMD患者STA-MCA搭桥术中的脑血流动力学改变，并前瞻性设定脑血流动力学参数以判断吻合血管的通畅性，研究MVD无创、实时评估吻合血管通畅性的可行性及可靠性。

血流速度（end diastolic velocity，Vd）、搏动指数（pulsatility index，PI）、血流方向及血流频谱形态。颞肌贴敷及骨瓣复位后，再次检测STA。以上参数至少重复测量3次并取均值，由2名有经验的血管超声医师在术中实时评判。

3. 术中评估通畅性依据：因STA为颈外动脉的分支，呈“高阻型”（external carotid artery，ECA）资料与方法

一、对象

选取2012年7月至2017年12月在苏州大学附属第一医院神经外科经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查确诊为MMD患者68例（83例次），其中，男性29例，女性39例，年龄14~48岁，平均年龄（36.5±8.5）岁。以脑缺血为首发症状者61例，其中脑梗死29例，可逆性缺血性神经功能障碍21例，短暂性脑缺血发作者11例；以脑出血为首发症状者7例，其中基底节区出血破入脑室5例，丘脑出血2例。纳入

标准为：符合日本MMD研究委员会的诊断标准［4］，

Suzuki分期≥Ⅱ期（Ⅴ~Ⅵ期患者，存在尚未建立自发代偿的颈外动脉分支者）。排除标准为：伴随动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、颅脑损伤、头部放射线伤和甲状腺功能亢进症等［2］。所有患者根据临床症状及CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）结果决定首次手术侧，行单侧STA-MCA搭桥术者53例，先后行双侧STA-MCA搭桥术者15例。

二、仪器与方法

1. 仪器：采用德国EME Companion Ⅲ TCD型彩色多普勒超声诊断仪，探头直径为1.5 mm，频率为20 MHz，经环氧乙烷熏蒸后备用。

2. 术中MVD检测：将探头铜头端连接TCD仪的前置放大器，探头端置于吸引器套管内，露出黑色探头即可，吸引器套管的尾部用骨蜡固定，检测时探头倾斜30°~60°，以0.9%氯化钠溶液为媒介，使探头接触面与血管更好接触［5］。记录并分析吻合前、后供血动脉即STA顶支或额支、受血动脉即MCA分支M4的血流动力学参数，包括平均血流速度（mean velocity，Vm）、收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity，Vs）、舒张期末

血流频谱，当STA与MCA吻合通畅后，其PI值会降低。由于健康人MCA的PI值为0.65~1.10［6］，鉴此，本研究前瞻性设定吻合后STA的PI值≤1.10作为判断吻合血管通畅性的标准，若STA的PI值＞1.10，则提示血管通而不畅，若STA仅为“单峰”收缩期血流信号，则提示吻合血管不通，分析并查找原因，排除血管打折或受压，必要时重新选择M4吻合。

4. 术后评估通畅性依据：术后4~7 d行颈部血管超声（carotid doppler ultrasonography，CDU） 检测术侧STA频谱仍呈“颅内动脉化”改变，表明吻合血管通畅；再经CT血管造影（CT angiography，CTA）进一步证实；行CTP证实脑灌注改善。术后6个月~1年行DSA检查再次证实吻合血管是否通畅。

三、统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，采用Kolmogorov-Smirnov方法进行正态性检验，吻合前后的Vm、Vs、Vd、PI均为计量资料，符合正态分布，以x±s表示。比较吻合前后STA、吻合前M4与吻合后M4近心段、吻合前M4与吻合后M4远心段血流动力学参数采用配对t检验，比较吻合后M4近心段与远心段血流动力学参数采用样本t检验，比较吻合后STA通畅组、不通畅组及不通组3组血流动力学参数的差异采用 F检验，有统计学意义的组间采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结　　果

一、吻合前后STA血流动力学及频谱形态 改变

1.血流动力学改变：吻合后STA的Vm、

中华医学超声杂志(电子版)2019年9月 第16卷 第9期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition), September 2019, Vol.16, No.9·679·

Vs、Vd明显升高且PI值明显减低，差异均有统计学意义（P均＜0.001，表1）。吻合后3组之间比较，通畅组Vm、Vs、Vd最高且PI值最低，不通组Vs最低且PI值最高，差异均有统计学意义 （P均＜0.001，表2）。

表1　吻合前后颞浅动脉血流动力学变化（x±s）

组别吻合前吻合后t值P值

例数Vm（cm/s）Vs（cm/s）8383

5.17±2.88

12.25±5.19

Vd（cm/s）1.83±1.30

PI2.12±0.520.72±0.16

8.96＜0.001

改变，即通畅率为97.59%（81/83），1例患者STA出现PI值＞1.10（图2a），即不通畅率1.20%（1/83），1例患者STA呈“单峰”收缩期血流频谱（图2b），即不通率1.20%（1/83）；在颞肌贴敷或骨瓣复位后，通畅率71.08%（59/83），不通畅率19.28%（16/83），不通率9.%（8/83）。所有吻合不通畅或不通的患者均经调整STA的走再次检测STA频谱呈“颅行或者重新选择M4吻合，内动脉化”改变。

二、吻合前后M4血流动力学及频谱形态改变1. 血流动力学改变：吻合后M4近心段及远心段Vm、Vs、Vd均明显升高且远心段PI值明显增高，差异均有统计学意义（P均＜0.001），但近心段PI值增高不明显（P＞0.05）。吻合后近心段Vm、Vs、Vd高于远心段，PI值低于远心段，差异均有统计学意义（P均＜0.05，表3）。

2. 频谱形态改变：应用MVD探测M4，吻合前M4呈“低搏动性”代偿血流频谱，吻合后频谱形态恢复正常且近心段血流方向逆转（表明吻合通畅，图3）。

三、预后

所有患者术前均行CDU、CTP及DSA检查，术后4~7 d行CDU提示95%（79/83）的患者STA频谱仍呈“颅内动脉化”改变，表明吻合血管通畅，与CTA结果一致，且CTP证实脑灌注改善；术后6个月~1年，行DSA检查，证实96%（80/83）吻合血管通畅（图4）。其中，3例搭桥不通畅的患者在术中MVD判断均出现过吻合不通再微调供

31.16±11.6545.42±18.2723.33±12.98

-5.32＜0.001

-4.62＜0.001

-5.68＜0.001

注：Vm为平均血流速度；Vs为收缩期峰值血流速度；Vd为舒张期末血流速度；PI为搏动指数

表2　吻合后颞浅动脉通畅组、不通畅组 及不通组血流动力学变化（x±s）

组别通畅组不通畅组不通组F值P值

例数Vm（cm/s）Vs（cm/s）57179

Vd（cm/s）

PI

38.88±16.7555.±22.5328.31±12.410.73±0.1913.23±7.79a27.58±17.28a

015.04＜0.001

3.33±1.80bc

81.02＜0.001

6.01±3.a1.60±0.28a

0135.81＜0.001

9.47±5.41bc

137.33＜0.001

注：Vm为平均血流速度；Vs为收缩期峰值血流速度；Vd为舒张期末血流速度；PI为搏动指数；a为表示与通畅组比较，差异均有统计学意义（t=6.15、5.81、7.32、-11.99，P均＜0.001）；b为表示与通畅组比较，差异均有统计学意义（t=6.95、-15.31，P均＜0.001）；为表示与不通畅组比较，差异均有统计学意义（t=4.15、-6.08，P均＜0.001）

c

2. 频谱形态改变：吻合后即刻，应用MVD检测STA，81例患者血流频谱由“高阻型”转变为“低阻型” 血流频谱（图1），呈“颅内动脉化”

注：Vm为平均血流速度；Vs为收缩期峰值血流速度；Vd为舒张期末血流速度；PI为搏动指数；STA为颞浅动脉

图1　病例1，男性，36岁，因左侧肢体乏力一周入院，大脑中动脉诊断为烟雾病，行右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术中的STA血流动力学及频谱形态改变。图a为 微型探头血管超声（红色箭头所示）探测吻合后STA（白色箭头所示）；图b为吻合前STA呈“高阻型”血流频谱（Vm=2 cm/s，Vs=6 cm/s，Vd=0 cm/s，PI=3.6）； 图c为吻合后STA呈“低阻型”血流频谱（Vm=19 cm/s，Vs=26 cm/s，Vd=13 cm/s，PI=0.71），即频谱呈“颅内动脉化”改变

·680·中华医学超声杂志(电子版)2019年9月 第16卷 第9期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition), September 2019, Vol.16, No.9

注；PI为搏动指数；STA为颞浅动脉

图2　病例2，女性，42岁，因右侧基底节区出血入院，大脑中动脉确诊为烟雾病，行右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术。图a 骨瓣复位后探测STA，PI值＞1.10（PI=2.2），提示吻合血管通而不畅，考虑血管痉挛，遂使用罂粟碱。图b 再次探测STA，仅探及微弱“单峰”血流信号，表明吻合不通畅，查找原因，发现吻合口内膜撕裂，遂重新选择M4吻合表3　吻合前后M4血流动力学变化（x±s）

组别例数Vm（cm/s）Vs（cm/s）Vd（cm/s）PI吻合前83

5.47±2.32

6.68±3.55

4.10±2.32

0.55±0.19

吻合后

　近心段8341.57±20.69a57.94±22.94a32.19±19.18a0.65±0.21　远心段8322.69±17.70bc35.50±23.97bc16.55±11.92bc0.85±0.24bc

F值8.9310.907.7612.35P值

0.001

＜0.001

0.002

＜0.001

注：Vm为平均血流速度；Vs为收缩期峰值血流速度；Vd为舒张期末血流速度；PI为搏动指数；a为与吻合前比较，差异均有统计学意义（t=-6.、-7.73、-5.63，P均＜0.001）；b为与吻合前比较，差异均有统计学意义（t=-4.35、-4.51、-3.99、-3.96，P均＜0.001）；

c

为与近心段比较，差异均有统计学意义（t=2.58、2.31、2.69、2.49，

P均＜0.05）

血动脉的情况；1例患者术后第4天行CDU提示STA仍呈“高阻型”血流频谱，但1年后行DSA术侧ECA造影，可见造影剂经STA进入颅内。

讨　　论

MMD是一种原因不明的慢性进行性闭塞的脑血管疾病，目前尚无确切有效的药物治疗［7］，颅内外血管重建术是主要的治疗方法［8］，其中STA-MCA搭桥术是治疗成人MMD的首选方法［2］。STA-MCA搭桥术能增加缺血区脑灌注，纠正血流动力学障碍，从而改善“缺血半暗带”脑组织供血，防止脑细胞进一步不可逆性损害，以挽救濒临死亡的脑细胞。

MMD患者烟雾血管紊乱、纤细，管壁薄弱，吻合难度较大，因此如何及时评价术中血管吻合的通畅性是手术成功的关键。术中应用检测手段可有助于提高血管吻合成功率，主要方法有DSA、吲哚菁绿荧光血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）和多普勒超声等。术中DSA直观反映脑血管形态，是判断术中脑血管通畅度的

［9］

，但DSA有创、耗时，检查价格较贵，需要专业人员和设备，有放射性，并且可能发生严重并发症［10］，故术中DSA未成为常规。ICGA也可在术中评价血管通畅情况，但对于术中轴线走形的血管不能被显影，在颞肌贴敷及骨瓣复位后均不能再次评估，并且吲哚菁绿与其他造影剂相同，对碘剂过敏者以及严重肝功能受损的患者慎用，也具有一定的副作用。MVD是运用多普勒原理评估血流动力学改变，是一种无创的术中检测方法，对患者无禁忌，操作方便，可在术中各个阶段检测血管的吻合情况以及实时的血流动力学改变。国内外有报道关于MVD在颅内动脉瘤及脑动静脉畸形手术中的运用［11-13］，本研究则尝试将MVD应用于STA-MCA搭桥术中判断吻合术中的血流动力学 改变。

MVD主要通过检测血流频谱形态、血流方向以及血流速度判断吻合血管是否通畅。STA是ECA的终末支之一，其血管分支多，循环阻力大，其频谱形态与ECA相仿，即呈“高阻型” 血流频谱［14］；MMD患者MCA起始段进行性闭塞，M4的血流灌注减低，则呈“低搏动性”代偿血流频谱，即“低阻型”血流频谱。吻合后STA频谱形态由“高阻型”转变为“低阻型”，PI值明显减低，差异

“金标准”

中华医学超声杂志(电子版)2019年9月 第16卷 第9期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition), September 2019, Vol.16, No.9·681·

注：Vm为平均血流速度；Vs为收缩期峰值血流速度；Vd为舒张期末血流速度；PI为搏动指数

图3　病史同病例1，行右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术中的M4血流动力学及频谱形态改变。图a 吻合前探测M4呈“低搏动性”代偿血流频谱（Vm=

15 cm/s，Vs=18 cm/s，Vd=12 cm/s，

PI=0.47）；图b 吻合后M4近心段血流方向逆转，血流速明显升高且PI值略增高（Vm=38 cm/s，Vs=52 cm/s，Vd=31 cm/s，（箭头所示）；图d 吻合后M4远心段血流速及PI值均明显增高（Vm= PI=0.54）；图c微型探头血管超声探测吻合后M4近心段Vd=22 cm/s，PI=0.93），且远心段PI值高于近心段；图e 微型探头血管超声探测吻合后M4远心段（箭29 cm/s，Vs=49 cm/s，头所示）

图4　病史同病例1，行右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术前后影像学检查。图a~c分别为术前颈部血管超声（右侧颞浅动脉 呈“高阻型”血流频谱）、数字减影血管造影（右侧颈外动脉造影）、CT灌注成像（右侧大脑中动脉供血区域灌注减低：脑血流量（CBF）=47.4 ml•（100 ml）-1•min-1，脑血容量（CBV）=2.88 ml•（100 ml）-1，达峰时间（TTP）=15.10 s，平均通过时间（MTT）=4.59 s）图d~f 分别为术后5 d行颈部血管超声（右侧颞浅动脉呈“低阻型”血流频谱）、术后6个月数字减影血管造影（右侧颈外动脉造影可见右侧颞浅动脉向颅内供血）、术后5 d CT灌注成像（右侧大脑中动脉供血区域灌注改善：CBF=66.73 ml•（100 ml）-1•min-1，CBV=3.47 ml•（100 ml）-1，TTP=10.52 s，MTT=3.32 s）

有统计学意义（P＜0.001），血流速度明显升高，差异有统计学意义（P＜0.001），与手术前后血管超声检测结果相同［15］。

本研究前瞻性设定吻合后STA的PI值≤1.10即为吻合血管通畅，本研究中也得到验证。因此，当发现患者STA出现PI值＞1.10或“单峰”收缩

·682·中华医学超声杂志(电子版)2019年9月 第16卷 第9期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition), September 2019, Vol.16, No.9

期血流频谱时，则提醒手术操作者吻合血管不通畅，本研究有2例患者在吻合后即刻、24例患者在颞肌贴敷或骨瓣复位后出现此类情况，经调整供血动脉走行后，STA的PI值≤1.10且呈“颅内动脉化”改变，则表明吻合血管通畅。因此，MVD能在术中的各个阶段实时检测STA的血流动力学变化，为手术的成功“保驾护航”。本课题组均在骨瓣复位后再次检测STA以确保血管通畅后再结束检查。

由于STA是ECA的分支、血流阻力较M4大，则以吻合口为界限，M4的近心段血流方向逆转，血流由吻合口流入颅内，远心段血流方向不变，血流由吻合口流向M4远段。应用MVD检测M4的血流动力学变化，根据其血流朝向或背离探头可有效判断血流方向，从而判断吻合血管是否通畅。本研究术中，吻合后M4血流速明显升高，差异有统计学意义（P＜0.001），吻合口近心段血流速高于远心段，差异有统计学意义（P＜0.05），逆流入M4近心段的血液再分流到其他的侧支表明STA-MCA搭桥术可有效改善颅内脑灌注，与本团队之前的研究结果相符［5］。另外，由于MMD患者颅内长期处于低灌注状态，血管呈代偿性扩张，且有烟雾血管的形成，压力梯度低，STA的血液会迅速进入低灌注区，而远心段为血管末端，压力梯度相对较大。因此，远心段PI值较吻合前明显增高，差异有统计学意义（P＜0.001），近心段PI值增高不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）；远心段PI值高于近心段，

差异有统计学意义（P＜0.05）。术后CDU及CTA证实95%（79/83）患者吻合血管通畅，而DSA证实96%（80/83）吻合血管通畅。其中3例患者均在术中出现过吻合不通再微调供血动脉的情况，分析吻合血管不通畅的原因，可能是由于其STA管径较细，与M4管径相仿，故STA血流量较小，血流的压力与M4相差不大，所以经吻合口流入的血流很少，后期易导致吻合不通畅；另1例患者CDU与DSA的结果不一致，考虑可能是因为颞肌贴覆在脑表面，其内的血管侧支慢慢长入颅内，从而血管造影时出现颅外血管供应颅内的现象。

本文的不足之处在于：术中MVD若检测到高流速的血流动力学改变，在排除局限性的吻合口狭

窄之后，则预示可能出现过度灌注的发生，此时需要适当降低患者血压，以减少进入颅内的血流量。但对于提示过度灌注血流速阈值尚在研究中。另外，STA-MCA搭桥术中应用MVD只能评估吻合前后的血流动力学改变，但无法观察血管腔内的二维形态学改变。

综上所述，STA-MCA搭桥术中应用MVD可有效判断吻合血管是否通畅，且吻合后STA的PI值≤1.10可作为判断术中吻合血管通畅的可靠指标，其无创、实时、操作简便、准确率高等特点，能显著提高手术成功率，提高患者生存质量。

参　考　文　献

1

Suzuki J, Takaku A. Cerebrovascular ″Moyamoya″ Disease: Disease Showing Abnormal Net-Like Vessels in Base of Brain [J]. Arch Neurol, 1969, 20(3): 288-299.2

烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识编写组, 国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会. 烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识(2017) [J]. 中华神经外科杂志, 2017, 33(6): 541-547.3 Kuroda S, Houkin K. Moyamoya disease: current concepts and future perspectives [J]. Lancet Neurol, 2008, 7(11): 1056-1066.

4

Fukui M. Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous occlusion of the circle of Willis (′moyamoya′disease): Research Committee on Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis (Moyamoya Disease) of the Ministry of Health and Welfare, Japan [J]. Clin Neurol Neurosurg, 1997, 99 Suppl 2: S238-S240.5

张李均, 惠品晶, 张白, 等. 微型探头血管超声在颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术中的应用[J]. 中华神经外科杂志, 2018, 34(9): 915-920.6 华扬. 实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学 [M]. 北京: 科学出版社, 2002: 24.

7

Jang DK, Lee KS, Rha HK, et al. Bypass surgery versus medical treatment for symptomatic moyamoya disease in adults [J]. J Neurosurg, 2017, 127(3): 492-502. 8

Ren B, Zhang ZS, Liu WW, et al. Surgical outcomes following encephaloduroarteriosynangiosis in adult moyamoya disease associated with Type 2 diabetes [J]. J Neurosurg, 2016, 125(2): 308-314.9

Yanaka K, Fujita K, Noguchi S, et al. Intraoperative angiographic assessment of graft patency during extracranial-intracranial bypass procedures [J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2003, 43(10): 509-512.10

Derdeyn CP, Moran CJ, Cross DT, et al. Intraoperative digital subtraction angiography: a review of 112 consecutive examinations [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 1995, 16(2): 307-318.11 惠品晶, 张世明, 王中, 等. 微血管多普勒超声在颈内动脉瘤手术中的应用 [J]. 中华神经外科杂志, 2010, 26(10): 874-877.

12

Hui PJ, Yan YH, Zhang SM, et al. Intraoperative microvascular

中华医学超声杂志(电子版)2019年9月 第16卷 第9期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition), September 2019, Vol.16, No.9

Doppler monitoring in intracranial aneurysm surgery [J]. Chin Med J (Engl), 2013, 126(13): 2424-2429.13

Burkhardt T, Siasios G, Schmidt NO, et al. Intraoperative Micro-Doppler in Cerebral Arteriovenous Malformations [J]. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 2015, 76(6): 451-455.14

Fujimoto S, Toyoda K, Inoue T, et al. Changes in superficial temporal artery blood flow and cerebral hemodynamics after extracranial-15

·683·

intracranial bypass surgery in moyamoya disease and atherothrombotic carotid occlusion [J]. J Neurol Sci, 2013, 325(1-2): 10-14.

张白, 惠品晶, 惠国桢, 等. Moyamoya病血管吻合术前后脑血流动力学改变的研究 [J]. 中风与神经疾病杂志, 2013, 30(9): 785-787.

（收稿日期：2019-01-28）

（本文编辑：范娇娇）

张白, 惠品晶, 颜燕红, 等. 微型探头血管超声在烟雾病患者搭桥术中的血流动力学评估[J/CD]. 中华医学超声杂志 (电子版), 2019, 16(9): 676-683.