武汉市科技型中小企业技术创新基金
项 目 验 收 表
武科创基验字[ ] 号
项目名称：
企业名称： 项目批准文号： 合同号： 合同起止时间： 年 月 日—— 年 月 日 企业法定代表人： 电 话： 联 系 人： 电 话： 通讯地址： 填表日期： 年 月 日
武汉市科技型中小企业技术创新基金管理领导小组制
二〇〇〇年三月
填 报 说 明
一、制表目的：为市技术创新基金项目完成时企业申请验收填写，是创新基金项目验收工
作的重要依据。
二、填表要求
1．本表必须用印刷字体填写，并由企业负责人签署意见和加盖单位公章。
2．表内各项内容要求真实准确，文字简明扼要，不得虚报、谎报。
3．表格及文字部分的各项内容不得空缺，无内容时填“无”，数据有小数时，按四舍五入
取整数填写。
三、报送期限： 承担创新基金项目的企业应在项目完成（合同到期）后的两个月内填报本
验收表。
四、报送方式： 承担创新基金项目的企业应在报送期限内，将填写好的本验收表及有关附
件共一式三份，上报市科技局创新基金业务主管部门，由组织实施部门填写创新基金项目验收意见表。验收表由项目承担单位、市科技局、市财政局各保留一份备案。
五、企业需提供的相关附件
1．企业上年度的审计报告及最近一个月的资产负债表和损益表原件各一份,贴息项目需提供贷款合同和付息凭证；
2．项目产品执行的质量标准、产品通过的国家相关行业许可证书、产品通过法定部门质量检验报告；
3．项目在实施过程中所取得的各类成果的证明材料； 4．武汉市中小企业技术创新基金合同文本。
六、附 注
表一及续表二中项目“新增就业人数”是指由于基金项目的实施而直接向社会新吸纳的
人员，不含本企业原有职工参与基金项目实施的人员。
表一 基金项目立项合同情况
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项目名称 资助方式 1.无偿 2.贷款贴息 3。资本金注入 资助金额 万元 项目计划完成时 1.完成产品研发 2.完成产品中试 3. 产品批量（规模）生产 达到的阶段 项目实际完成时所处的阶段 1.完成产品研发 2.完成产品中试 3. 产品批量（规模）生产 项目完成时 达到的主要性能及指标 1.企业通过的质量认证体系 项目完成时 产品符合的 质量标准 3.项目通过的国家相关行业许可 4.项目通过法定部门质量检验 年产品销售收入 项目计划/实际 经济效益指标 年 净 利 润 年 创 汇 企 业 立项时/实施后 基本情况 总 资 产 年 总 收 入 / 万元 年生产能力 / / 万元 年交税总额 / 万元 / 万美元 新增就业人数 / 人 / 万元 总 负 债 / 万元 就 业 人 数 / 万元 / 人 2.项目产品执行的质量标准 续表一 基金项目合同完成情况
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合 计 项目完成总投资额 万元 固定资产投资 流动资金投资 万元 万元 合 计 项 目 企业自有 立 项 后 实 际 新 增 投 资 额 其 他 财政拨款 万元 其中：地方技术创新基金 银行贷款 万元 其中创新基金协助落实贷款 万元 万元 万元 其中：国家技术创新基金 万元 万元 万元 合 计 项目产品开发及试制 项 目 其中：购买仪器、设备 立 项 购置生产设备 后 支 流 动 资 金 出 情 销 售 费 用 况 基 建 其 他 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 表二 基金项目工作总结
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主要内容包括（如需要可加页）： 1．资金落实与使用情况 2．项目实施进度与经济、 技术指标完成情况 3．项目产品市场开发与销售网络情况 4．其他说明及建议 企业负责人： 盖章（公章） 年 月 日 ·4·
表三 创新基金项目验收意见表
签字： 年 月 日 项目验收 小组对项 目完成情 况的评价 意 见 组织验收 单位验收 意 见 盖章（公章） 年 月 日
