南京市工伤待遇核定申报表
单位名称（盖章）：
单位代码:
劳动保障卡 号 身份证号码 姓名 工伤时间 工伤部位 劳动能力 鉴定时间 鉴定结论 □一次性伤残补助金 □供养待遇 □工亡待遇 □其他 业务申 报类□ 1-4级人员定期待遇 型 □一次性工伤医疗补助金 发放方式 □丧葬补助金 □单位发放 □市民卡发放 备注
单位经办人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 南京市工伤待遇核定申报表
单位名称（盖章）： 单位代码: 身份证号码 姓名 劳动保障卡 号 工伤部位 工伤时间 劳动能力 鉴定时间 鉴定结论 □一次性伤残补助金 □供养待遇 □工亡待遇 □其他 业务申 报类□ 1-4级人员定期待遇 型 发放方式 □一次性工伤医疗补助金 □单位发放 □丧葬补助金 □市民卡发放 备注 南京市工伤医疗费用核报申报表
单位名称（盖章）：
单位代码:
劳动保障卡 号 身份证号码 姓名 工伤时间 医疗费用 发放方式 工伤部位 申报金额（ □单位发放 ）票据张数（ □市民卡发放 ）附件数（ ） 备注 单位经办人: 联系电话: 填报日期： 年 月 日
南京市工伤医疗费用核报申报表
单位名称（盖章）： 单位代码: 身份证号码 姓名 劳动保障卡 号 工伤时间 工伤部位 医疗费用 发放方式 申报金额（ □单位发放 ）票据张数（ □市民卡发放 ）附件数（ ） 备注
