世界最新医学信息文摘２０１７年第１７卷第０８期 ９３ 枸橼酸抗凝在血液净化中的应用 ·药物与临床· 鲍江波 （黑龙江省佳术斯市中心医院肾内科， 』它江佳术斯） 摘要目的讨论构橼酸抗凝在血液净化中的应用效果。方法选择多器官功能不全需要血液净化的病人６ｏ例，按照随机原则分为两组： Ａ组（枸橼酸抗凝组）３０例，Ｂ组（常规肝素抗凝组）３０例。行血液净化治疗，记录治疗前、后的凝血指标、血电解质、酸碱度的变化， 还有管路及血滤器的凝血情况和使用时间，观察并记录患者治疗时出现的不良反应 结果所有患者在治疗时生命体征均较稳定，有 明显的肌酐、尿素清除效果，血气指标及电解质均稳定，超滤达到目标值；在血滤器的使用时间和凝血情况上，Ａ组要优于Ｂ组，Ａ 组体内凝血时间不受影响。结论枸橼酸抗凝在血液净化中的应用效果比常规肝素抗凝显著，安全性更高。 关键词：肝素；枸橼酸；血液净化；抗凝 中图分类号：Ｒ４５９．５ 文献标识码：Ｂ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－３１４１．２ｏｌ７．０８．０５４ Ｏ引言 目前，血液透析中最广泛的抗凝剂是肝素，但对于合并 出血，存在严重出血倾向及围手术期的高危出血患者，肝素 可引起或加重出血，甚至威胁生命…。只能采取无肝素血液 透析，但存在透析不充分的问题，还增加了患者的负担。枸 橼酸抗凝适用于高危出血患者，不但取得了良好的抗凝效 果，还最大限度地降低了各种并发症的发生率，同时也保证 了充分的透析效果，有很好的实用性及安全性［２－３］０在挽救 病人生命的治疗措施中，血液净化治疗（ＣＢＰ）是非常重要 的。抗凝、保证管道滤器的通畅是使血液得到充分有效净化 的关键。目前，临床常用的抗凝剂为肝素，其局限性在于，有 凝血功能障碍、高度出血危险的危重病人，还有颅脑、胸腹等 大手术后的患者，他们都不适用肝素进行抗凝，因其会引发 或加重出血、严重时危及生命。在长时间使用肝素进行抗凝 后，患者常会出现高血脂、失明、骨质疏松等并发症。因此， 为使危重病人在血液净化时安全、有效的抗凝，必须寻找新 的抗凝方法＿４】。近年来，发现应用枸橼酸抗凝的效果比常规 应用肝素进行抗凝效果更好，并发症很少且容易控制，现报 告如下： 素氮值（ＢＵＮ），滤器后和体内凝血酶原时间（ＰＴ）、活化部分 凝血活酶时间（ＡＰＴＴ），以及血清钙离子的总浓度。 １．４统计学分析 通过ＳＰＳＳ１８．０统计学软件进行处理，所有数据采用（ ±Ｓ）表示，采用ｔ检验，若（Ｐ＜０．０１），表示具有显著的统计学 差异，（Ｐ＞Ｏ．０５），表示不具有显著的统计学差异。 ２结渠 ２．１临床观察 ①Ａ组：患者在治疗过程中一般情况均较稳定，血液滤 过器使用时间为（２７－３±１１．４）ｈ，范围为１８￣５７ｈ。所有患 者治疗完成时有８例血滤器１级凝血，２例２级凝血，２例 ３级凝血，其余患者都未凝血。治疗后的ＢＵＮ和ｃｒ分别为 （１２．６±５．８）ｍｍｏｌ／ｈ和（１４２．８±３４．７） ｍｏｌ／Ｌ，明显低于治 疗前（Ｐ＜０．０１ ｏ②Ｂ组：患者在治疗时的情况均较稳定，血 液滤过器使用时间为（２１．０±７．２）ｈ，范围１０￣５２ｈ。所有患者 治疗完成时有１３例１级凝血，７例２级凝血，３例３级凝血， 其余患者未凝血。治疗后的ＢＵＮ和ｃｒ分别为（１１．４±５．６） ｍｍｏｌ／ｈ和（１５７．０±２４．８） ｍｏｌ／Ｌ，与治疗前相比较，ＢＵＮ和 Ｃｒ均显著下降（Ｐ＜Ｏ．０１）。 结果表明，在血液滤过器的使用时间上，Ａ组明显长于Ｂ 组（Ｐ＜０．０５），在治疗完成时血滤器的凝血情况改善上，Ａ组 优于Ｂ组。 ｌ资料与方法 １．１资料 选取２０１５年１月到２０１６年１２月人住本院的多器官功 能不全需要进行血液净化的病人６０例，按随机表法分为Ａ、 Ｂ两组：Ａ组采用枸橼酸钠抗凝，３Ｏ例，男性患者１５例，女 性患者１５例，年龄１７～８０岁，平均年龄（６３．４±２．３）岁；Ｂ组 采用常规肝素抗凝，３０例，男性患者１７例，女性１３例，年龄 １９～８３岁，平均年龄（６５±１．２）岁。对比分析两组患者的一 般资料，差异不具有统计学意义。 ２．２电解质生化指标 所有患者治疗时均明显纠正了内环境，Ｂ组患者无高钠 血症和代谢性碱中毒情况发生。组间比较不具有显著的统 计学差异（Ｐ＞Ｏ．０５ ｏ ２．３凝血指标 Ａ组患者体内ＰＴ和ＡＰＴＴ时间在治疗前后进行对比无 显著变化（Ｐ＞Ｏ．０５），但发现滤器后ＰＴ和ＡＰＴＴ时间均显著 的延长了（Ｐ＜０．Ｏ１），结果显示枸橼酸钠仅在体外发挥局部抗 凝的效果。Ｂ组患者体内及滤器后ＰＴ和ＡＰＴＴ时间也显著 的延长，表示肝素对全身起到了抗凝的作用。 １．２方法 所有患者都采用经股静脉或颈内静脉置双腔血透管的 方法来建立血管通路。①血流量为１００～１８０ｍＬ／ｈ，超滤率为 ２５～２５０ｍＬ／ｈ，平均１５６．５ｍＬ／ｈ。②钙补充：Ａ组以４～８ｍＬ／ｈ（平 均６ｍＬ／ｈ）的速率从静脉出口端将５％氯化钙溶液注入。并 且根据血离子检测结果调整。③抗凝剂：Ａ组采用３％葡萄 糖枸橼酸钠溶液按照２００ｍＬ／ｈ的速度从动脉端用输液泵泵 人，每１００ＯｒａＬ溶液含８ｇ一水枸橼酸钠，２２ｇ二水枸橼酸钠， ２４．５ｇ葡萄糖，１０５ｍｍｏＬ／Ｌ枸橼酸钠。根据滤器后凝血时间 和钙离子浓度调整速度。Ｂ组按照２．５～１０．０ｍｇ／ｈ的速度将 ３讨论 枸橼酸抗凝血机制为，通过螯合血液中可促进凝血酶、 纤维蛋白和凝血活素形成的游离钙离子，使凝血酶原在向凝 血酶的转化过程中受到阻止，从而达到抗凝血的效果 】。 枸橼酸钠溶液在体外具有局部抗凝的作用，具体方法： 把枸橼酸钠溶液的浓度配置好后，在血液净化器体外循环的 通路动脉端进行滴人，以防血液发生凝血。枸橼酸钠是一种 人体在正常生理代谢过程中的中间产物，且可被滤器清除， 虽然进入了人体，但是由于会被代谢为碳酸氢根离子，不会 有残留，因此不会有全身性的抗凝血效果，极大地降低了出 血等并发症的发生率。且其价格低廉、获取方便，较易保存， （下转第９６页） 肝素持续泵入，并根据患者体内凝血时间进行调整。 １．３观测指标 观察患者治疗时的脉搏、呼吸、血氧饱和度、血压，还有 体表及留置双腔血透管的穿刺处皮肤是否出现出血、渗血。 观察患者治疗前和治疗过程中每４￣８ｈ的血肌酐（ｃｒ），血气 分析，电解质，血滤器、管路内的凝血情况及其使用寿命，尿 投稿邮箱：ｓｊｚｘｙｘ８８＠ｓｏｈｕ．ｔｏｍ ９６ Ｗｏｒｌｄ Ｌａｔｅｓｔ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｖｅｒｓｉｏｎ）２０１７ Ｖｏ１．１７ Ｎｏ．０８ 重症肺炎的疗效，改善其预后。 参考文献 【１】李磊．美罗培南治疗重症肺炎６８例临床效果观察叽医药卫生：文摘 版，２０１６（５）：２６１． 南属于非典型Ｂ一内酰胺类抗生素，但是其也和Ｂ一内酰 胺类抗生素一样为时间依赖型，血药浓度高于病原菌ＭＩＣ 的时问主要决定了美罗培南的杀菌活性【４】。一般情况下，当 其血药浓度比病原菌ＭＩＣ高时（４０．０％一５０．Ｏ％１，就能够取得 理想的药物治疗效果。因为美罗培南还属于碳青霉烯类抗 生素，因此，其和其他碳青霉烯类抗生素一样，当ＭＩＣ达到 ４０．Ｏ％，就能够取得理想的药物治疗效果。故为了使美罗培 南在重症肺炎治疗中药物治疗作用充分发挥，有研究推荐可 以反复多次给药或者适当延长美罗培南的给药时间 】。本 组研究中，对照组应用美罗培南的静脉输注方式为传统的静 脉输注方式，观察组应用的则是持续泵人输注。两组患者的 ［２］王平，旷南岳，李文军，等．美罗培南不同输注方式治疗重症肺炎的疗效 观察Ｕ］医学，２０１５，４５（１１）：１６４８，１６５０． 【３］王李娟，翟登合．美罗培南治疗重症肺炎有效性分析［３１ ｅｅ国医学工 程，２０１４（１２）：６０． 【４］ 靳蓉，朱曼．从１例重症肺部感染患者探讨美罗培南的优化给药方案Ｕ］ 中国药物应用与监测，２０１４（６）：３５５—３５８ 比较结果证实观察组在各项结果比较上比对照组更占有优 势。这可能是因为适当地使给药时间延长，能够保证美罗培 南的血药浓度始终比病原菌的ＭＩＣ要高口］，使其始终处于杀 菌状态，进而在使美罗培南药物作用得到充分发挥，达到满 意疗效的同时，还能够使诱导筛选耐药菌减少 ｌ。 综上所述，比起传统的静脉输注方式，美罗培南持续泵 人输注方式更适宜应用在重症肺炎的治疗中，更有助于提高 【５５ 张吕钊，吴丽萌，吴青萍．延长美罗培南输注时间治疗重症肺炎的临床 ］研究Ｕ］．中国药房，２０１５（Ｉ ４）：１９７４—１９７６． 【６］杨亚东，吴雪花，邱斌，等．美罗培南改良输注方案治疗老年重症监护病 房获得性重症肺炎临床效果Ⅱ］．现代医药卫生，２０１４，３０（４）：５７３—５７４． 【７】 陈庆．美罗培南治疗重症肺炎的临床观察Ｄ】中外医学研 究，２０１６，１４（２９）：１４６—１４７ 【８］程壕．美罗培南治疗重症肺炎的效果Ｕ】．健康之路，２０１６（４）：４８—４９． （上接第９３页） 有稳定的质量成分，浓度适中，可以用输液泵准确控制速度， 是用于局部抗凝的较理想的制剂 ”。 本次研究显示，枸橼酸用于抗凝，不会像肝素一样在全 身起抗凝作用，只在体外有局部抗凝效果，更为安全。与常 规肝素抗凝对比发现，枸橼酸可延长滤器的使用时间，还不 会对人体内的ＰＴ和ＡＰＴＴ产生影响 】。 参考文献 【１１】 肖秋生，马明远，张斌，等．无肝素抗凝血液净化在危重症患者中的应 用【１］．实用医学杂志，２０１３，２９（２２）：３７０８—３７１０． ｆ３］ 沈小琴，李金珠．脓毒血症５２例应用局部枸橼酸抗凝血液净化治疗的 护理Ⅱ】．基层医学论坛，２０１７，２１（ｏ２）：２４３—２４４ 『４１屈靖，叶飞，王文力，等．体外局部枸橼酸抗凝在改良床旁血液滤过中 的应用Ｕ］．内科急危重症杂志，２０１ ５（０１）：５６—５７． ［５］毛亚琳，吴健谊，赵玲玲，等．两种不同抗凝方法在闭合性颅脑损伤合 并急性肾损伤中的应用比较田．临床合理用药杂志，２０１３，６（０９）：１１８－１１９． 【６］郭爽．枸橼酸在脓毒症急性肾损伤患者血液滤过中的抗凝作用观察Ｕ】． 内科急危重症杂志，２０１６（０４）：２６９—２７１． 李捷，兰霞，蒲彬玉．局部枸橼酸联合小剂量低分子肝素抗凝在连续性 肾脏替代治疗中的应用［Ｊ］．中国实用医药，２０１６，１１（３５）：１０２—１０４． ［８】郑茹娜．局部枸橼酸抗凝在高危出血患者ＣＢＰ治疗中的应用及护理［ＪＪ 护士进修杂志，２０１３（０９）：８０７—８０８． ［２］张海燕，牛冬花，柳臣霞．局部枸橼酸抗凝在酒精中毒致挤压综合征 患者连续性血液净化治疗中的应用及护理ｌ¨．中西医结合护理（中英 文），２０１６，２（０１）：１６－１８ （上接第９４页） 床治疗中，一般采用电熨疗法，其是利用热效应，在温度达到 １Ｏ０摄氏度时，使糜烂部位凝固、坏死、结痂、脱落进而达到修 复的过程。适用于糜烂程度较深，糜烂面积较大的病人ｒ７］。 在治疗后，还需要应用苦参凝胶进行辅助治疗，其疗效显著。 苦参凝胶主要应用于治疗滴虫性阴道炎和霉菌性阴道 炎，它是在中药苦豆子中提取出苦参碱，再经过提炼制成新 的阴道药剂。其具有良好的消炎抗菌的作用，对生肌、收敛、 阴道粘膜和上皮细胞的生长具有积极作用，可刺激患者肌体 内的免疫反应，增强上皮组织细胞免疫功能，修复炎症损伤 的部位，有效预防宫颈癌的发生 】。通过本文数据可知，观察 组临床治疗总有效率、复发率依次为９５．７％、２．９％；对照组临 床治疗总有效率、复发率依次为７８．３％、ｌ３．０％，两组数据对 比来看，观察组明显优于对照组。从研究结论可以看出，在 宫颈糜烂的治疗中应用苦参凝胶辅助临床治疗效果显著，且 复发率也较低，极大的降低了癌变的发生，对患者宫颈糜烂 提供了有利的治疗效果，进一步提高患者的康复情况。 综上所述，苦参凝胶辅助治疗宫颈糜烂的临床疗效显 著，因此，值得在临床推广选用。 参考文献 ［１】夏明康，刘东泽，胡珍真，等．苦参凝胶联合微波治疗宫颈糜烂的Ｍｅｔａ 分析啪．上海中医药大学学报，２０１５（２）：３５—３９． 【２］季慧萍，杨小强．氯喹那多、普罗雌烯阴道片辅助宫颈微波治疗宫颈糜 烂样改变的疗效Ｄ】．中国伤残医学，２０１５（５）：９９—１００． ［３】 陈稚俅．高频电波刀治疗宫颈糜烂Ｕ］．包头医学院学报，２０１５，３１（１２）：５３ ５５ 『４］ 陈天华微波治疗官颈糜烂的疗效观察ｕｊ．药物与人，２０１５（１）：１１９—１２０． ［５１杨永萍．激光、微波和宫颈炎康栓局部治疗宫颈糜烂疗效对比观察Ｕ Ｊ ＿母婴世界，２０１５，２１（６）：２１—２２． ［６］李朝霞苦参凝胶辅助治疗官颈糜烂的临床疗效观察ｌＪ］．中国实用医 药，２０１ ３，０８：５２—５３． １７Ｊ刘云清苦参凝胶辅助治疗宫颈糜烂９３例临床疗效观察Ｕ］．中国医药 指南，２０１３，１２：６６７—６６８． ［８】 邱云霞．苦参凝胶联合微波治疗轻中度宫颈糜烂疗效观察Ｕ Ｊｌ中国社区 医师：医学专业，２０１２，１４（５）：１８６． 投稿邮箱：ｓｊｚｘｙｘ８８＠ｓｏｈｕ ＣＯＩＴＩ
