・２７２・ 四川医学２０１０年２月第３Ｉ卷（第２期）Ｓｉｃｈｕａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ２０１０，ＶｏＬ ３１，Ｎｏ．２ ，论著 无创呼吸机治疗老年ＣＯＰＤ合并呼吸衰竭的护理干预对治疗的影响 严士玲 （四川省人民医院老年呼吸科，四川成都６１００７２） 【摘要】 目的探讨护理干预对使用无创呼吸机治疗老年ＣＯＰＤ合并呼吸衰竭患者的治疗效果的影响。方法对 ５８例使用无创呼吸机的老年ＣＯＰＤ患者，随机抽样分为对照组和护理干预组，比较两组患者治疗效果及并发症发生例 数。结果护理干预组较对照组治疗效果存在差异，并发症发生例数存在差异（Ｐ＜０．０５）。结论护理干预可以提高治 疗质量，避免减少并发症的发生。 【关键词】 无创呼吸机；ＣＯＰＤ；护理干预；并发症 【中图分类号】Ｒ ５６；Ｒ ２４８．１ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】 １００４－０５０１（２０１０｝０２－０２７２－０３ Ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ ｅｌｄｅｒｌｙ ＣＯＰＤ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｎｕｒｓｉｎｇ ｉｎｔｅｒｖｅｎ・ ｔｉｏｎ．］ｔＡＮ Ｓｈｉ—ｌｉｎｇ．Ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｉｃｈｕａｎ，Ｃｈｅｎｇｄｕ，Ｓｉｃｈｕａｎ ６１００７２，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ ｎｕｒｓｉｎｇ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｆｏｒ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＣＯＰＤ ｎａｄ ｒｅ— ｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ５８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ａｌｌｏｃａｔｅｄ ｔｏ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｏｒ ｉｎｖｅｎｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｂｙ ｒａｎ・ ｄｏｒａ ｓａｍｐｌｉｎｇ．Ｔｈｅｎ ｔｈｅ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ａｎｄ ｃｏｎｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｓｉｇｉｎｉｉｆｃｎａｔ ｄｉｆｅｒｅｒｃｅｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｉｎ ｅｆｅｃｔｓ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ（Ｐ＜Ｏ．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｎｕｒｓｉｎｇ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ａｎｄ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ；ＣＯＰＤ；ｎｕｒｓｉｎｇ ｉｎ亡ｅｒｖｅｎ￡ｉ０ｎ；ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ 患者凶护理不当，导致空肠造口管脱出，中途停止使 究的深入，全肠外营养（ＴＰＮ）不足之处逐渐呈现，ＴＰＮ 用；有３７例出现阵发性腹痛，经调整营养液温度后缓 可导致粘膜屏障功能障碍或损害继而发生细菌异位， 解，所有患者没有出现腹泻、急性机械性肠梗阻、吻合 而肠道营养有助于维持肠道粘膜细胞结构与功能的完 口瘘等并发症。 整性。支持肠粘膜屏障，明显减少肠源性感染的发 ３讨论 生 。因肠内营养液具有低渣、吸人快等优点，对肠 道有功能时应采用肠内营养维持和改善患者的营养状 ３．１肠内营养的重要性：胃肠道手术后机体处于应激 态，有利于患者的治疗与康复。胃癌术后早期营养支 状态，而术后禁食、手术创伤等因素使患者的营养不良 持是减少术后并发症、促进患者康复的重要措施【２ Ｊ。 及免疫抑制更为明显，从而增了围手术期并发症的发 肠内营养符合人体生理需要，技术性要求不高，并发症 生率和病死率 ；有研究还证明术后小肠的蠕动和吸 少且程度较轻 。 收功能在术后早期已恢复 ］。因此，术后早期营养支 总之，本组研究显示，胃手术患者给予早期肠内营 持是减少术后并发症，促进患者胃肠道恢复的重要措 养支持，为患者提供能量来源，保持胃肠粘膜的完整 施。 性，是一条经济、安全、合理的营养支持疗法。 ３．２肠内营养的用法：熟练掌握输液的使用方法，按 计划设置营养液输人量、速度。加强巡视及时识别并 参考文献： 排除输液故障，保证肠内营养计划按时完成。正确记 ［１］ 黎介寿．肠内营养一外科临床营养支持的首选途径［Ｊ］ 中国幄床 录２４ｈ出入量，观察患者有无口渴、皮肤粘膜弹性以及 营养杂志，２００３，１１（３）：１７１～１７２ 尿量的变化。 ［２］ 胡辉．肠内营养在胃肠手术患者早期的应用［Ｊ］．护理学杂志， ２０００，１５（３）：１４２ ３．３肠内营养的应用浓度：浓度过高则渗透压高，一 ［３］ 于康．临床营养医师速查手册［Ｍ］．北京：科学技术文献出版社， 开始患者就会不适应，为了减少该情况所引起的患者 ２００１，３１０—３４６ 不耐受，早期可采用降低肠内营养浓度的方法，如采用 ［４］ 吴爱须，李彦平，孙同会，等．肠道手术后早期肠内营养的研究进 Ｙ型管将肠内营养液和等渗盐水连接，将原液稀释一 展［Ｊ］．护士进修杂志，２００２，１７（１０）：７７ 半后再滴人，使患者耐受后再厢原浓度滴注。 ［５］张爱珍．临床营养学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００２，１０４—１１１ ３．４肠内营养的优点：随着临床实践经验的增多和研 （收稿日期：２００９—１０－１０） 四川医学２０１０年２月第３Ｉ卷（第２期）ＳｉｃｈｕａｎＭｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１０，Ｖｏ１．３１，Ｎｏ ２ ・２７３・ 无创呼吸机具有操作简单，无需插管，痛苦轻，并 发症少等优点，广泛应用于临床 。随着无创呼吸机 功能的不断完善，越来越多的老年ＣＯＰＤ患者接受了 无创呼吸支持治疗。由于老年患者的治疗依从性较 差。我们针对无创呼吸机使用的各种特点，对治疗过程 中的患者进行相应的护理干预，取得了满意的效果，现 报告如下。 １资料与方法 心，认识治疗的目的，方法，以及配合的重要性，在治疗 过程中和患者进行语言或非语言交流，听取患者主诉， 为患者在治疗过程中提供安全感，避免产生孤独恐惧 焦虑情绪。②体位选择：指导患者取坐位，平卧位，或 半卧位，保持头，颈，肩处于同一水平线，保持呼吸道通 畅，让患者取位舒适。③气道护理：老年ＣＯＰＤ患者气 管内粘液腺分泌增加，纤毛功能障碍，呼吸道分泌物粘 稠不易排出。使用呼吸机后大量水分被带走，若不进 行有效的湿化，极易造成下呼吸道缺水，引起粘膜干 １．１ 一般资料：选择２００７～２００９年收治的老年 ＣＯＰＤ患者５８例，男５０例，女８例，平均年龄７６岁，其 中Ｉ型呼吸衰竭９例，Ⅱ型呼吸衰竭４９例，合并肺癌 燥，分泌物干燥，纤毛活动减弱或消失，排痰不畅，发生 气道阻塞，肺不张，继发感染等并发症 Ｊ。因此应鼓 励患者每１３饮水＞２０００ｍｌ，保持口咽湿润。同时给予 沐舒坦雾化吸入治疗，协助排痰。增加空气湿度，使空 ３例，合并肺心病ｌ０例。诊断标准符合慢性阻塞性肺 气肿疾病诊治指南。治疗前均符合无创通气指征【２ 。 １．２方法：对５８例ＣＯＰＤ合并呼衰患者使用伟康（美 国）ＢｉＰＡＰ双水平气道正压呼吸机进行支持治疗，应用 时间从开始发病２４ｈ一２周。随机抽样分为对照组和 护理干预组。对照组２９例，男２３例，女６例，平均年 龄７４．５岁。护理干预组２９例，男２７例，女２例，平均 气湿度达到５０％～７０％。④面罩的护理：面罩的正确 选择是治疗成功的关键，选择适合患者的面罩，松紧适 度。充分利用患者饮水，进食，排痰断开无创呼吸机的 时间，用温水洗脸，改善面部血液循环，恢复皮肤的弹 性Ｈ］。有肠胀气时给予胃肠减压。⑤呼吸机的护理： 呼吸机管道、面罩用０．５％过氧乙酸浸泡３０ｍｉｎ，充分 冲洗晾干后使用。定期检查空气过滤膜清洁性，完好 性，需要时在温水和温和的洗涤剂中清洗，彻底清洗干 年龄７５岁。对照组只作一般性护理指导，无专人护 理；干预组治疗过程中设专人护理，由患者和家属一起 参与。两组一般资料比较差异无统计学意义（Ｐ＜ ０．０５）。呼吸机选用模式为ｓ模式，吸气末正压（ＩＰＡＰ） １２—１６ｅｍｉｌ２０，呼气末正压（ＥＰＡＰ）３￣６ｅｍｉｌ２０，氧气浓度 ３３％，保持潮气量５～１０ｍｌ／ｋｇ，两组患者按常规给予 燥后使用，损坏时及时更换。⑥饮食护理：患者使用无 创呼吸机时，机体处于高分解状态，给予高蛋白，维生 素，适量碳水化合物非常必要，可增加呼吸肌的活动耐 力。 抗感染，祛痰，呼吸兴奋剂，糖皮质激素和纠正电解质 酸碱平衡治疗。 １．４疗效观察项目：观察两组患者治疗前后的血气指 标、心率和呼吸频率及并发症情况。 １．５统计学方法：数据用（元±ｓ）表示，采用ｔ检验，Ｐ＜ Ｏ．０５为差异有统计学意义。 ２结果 １．３护理：①心理护理：老年ＣＯＰＤ患者病程长，长期 反复发作，对各种治疗的耐受性差，对无创呼吸机缺乏 认识，很容易产生恐惧，焦虑的心理，使用过程中常因 呼吸机通气刺激而主动中断呼吸，影响肺换气功能，加 重呼吸肌疲劳。治疗前向患者及家属详细介绍无创呼 ２．１ 两组患者治疗前后的血气指标、心率和呼吸频 率，见表１。 吸机的治疗优越性及安全性，树立病人治疗疾病的信 表１ 两组患者治疗前后效果比较 （露±ｓ） 注：干预组与对照组比较，Ｐ＜０．０１ ・２７４・ 四川医学２０１０年２月第３ｌ卷（第２期）Ｓｉｃｈｕａｎ肌 ａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ２０１０，Ｖｏ１．３１，Ｊ＾『ｎ．２ ，服用硝苯地平缓释片引起精神症状和男性乳房肥大症１例 付玉平 。杨楠 （１．哈尔滨医科大学校直门诊部，黑龙｛ｌ＿．哈尔滨１５００８１；２．哈尔滨医科大学附属第二医院老年病科，熙龙江哈尔滨１５００８１） ｌ 临床资料 期用药可致牙龈增生。而引起精神异常和男性乳房肥 大很少见。 患者，男，６５岁。凶胸痛、头痛，于２００８年５月２６ 日就诊。既往无肾上腺、垂体及肝脏等内分泌和代谢 性疾病史，但１年前有左下肺鳞癌切除术史。一般状 态正常，血压１６０／１００ｍｍＨｇ。诊断：原发性高血压病， 冠心病。给予硝苯地平缓释片口服１０ｍｇ，１次／ｄ，治 疗期问未用任何其他药物，７月自感双侧乳房胀大，疼 痛，未引起注意继续治疗。８月２８ ＦＪ因胸闷头痛症状 患者由于过量服用硝苯地平缓释片而引起精神症 状。既往无精神病史。其精神症状以幻觉、欣快、兴奋 症状为主要表现，持续时间短，不需抗精神病药物治 疗，症状可自行消失。硝苯地平缓释片引起精神症状 的机制不明，可能由于过量的硝苯地平缓释片改变中 枢神经系统的细胞膜离子通透性，使神经细胞递质释 放一过性失衡。 加重，自服硝苯地平缓释片４０ｒａｇ，约２０ｒｎｉｎ后感觉身 体飘忽，兴奋多语并有幻听。家人带其再次就诊。２ｈ 后精神症状减轻至消失，血压１３７／７５ｍｍＨｇ。诊断为 过量服用硝苯地平缓释片引起精神症状。查体双侧乳 房可触及硬块各有４．０ｅｍｘ３．５ｅｍｘ４．５ｅｒａ大小，有结 节感，轻度压痛，表面不红。经肿瘤科会诊，确诊为硝 苯地平缓释片所致男性乳房肥大症。随之停用该药１ 周后，双侧乳房缩小，ｌ０月１５日双侧乳房恢复正常大 小，且无结节触及和压痛。２００９年４月ｌ １３复查乳房 未见增大，肺部ＣＴ等亦未见发现肺癌复发及转移。 ２讨论 男性乳房肥大症，又称男性乳腺增生，可由垂体， 肾上腺，肝脏，睾丸等疾病引起，机制为性激素代谢障 碍与男性乳房发育症关系密切，雌激素的比例失调和 局部乳腺组织对激素的敏感性增强均可引起男性乳房 的发育¨ ；也可在前列腺的患者长期应用雌激素治疗 后引起。本文患者无其它用药史，故乳腺增生为硝苯 地平缓释片所致可肯定。现原因不明，可能系药物损 伤肝脏对雌激素的灭活所致。 因此，临床上对服此药者，应注意指导用药，在尚 未出现明显不适前，及时改换药物，终止病情发展，缩 短恢复时间，减轻患者痛苦。 参考文献： ［１］龙全惠．甲亢性男性乳房发育症２例［Ｊ］．四川 学．２ＯＯ９，３０（３）：４４０ （收稿日期：２００９－０５－２７） 硝苯地平缓释片是通过阻滞血管平滑肌钙离子通 道而具有扩血管作用，因此常用于治疗高血压病，冠心 病。服用于可弓Ｉ起头痛、眩晕、踩部肿胀等不良反应，长 △通讯作 ，Ｅ－ｍａｉｌ：１３６８４５４８２＠ｑｑ ｌＨ】 ２。２两组患者并发症发生情况：对照组皮肤受损７ 例，吞气症８例．焦虑１０例．耳道不适ｌ０例；干预组皮 肤受损１例，吞气症２例，焦虑１例，耳道不适５例。 两组比较Ｐ＜０．０５，差异有统计学意义。 ３讨论 工作模式，记录处理应用过程中的隐患及报警原因，及 时分析，制定护理对策，保证Ⅱ乎吸机的安全正确使用， 减少治疗风险，有效避免各种并发症的发生，提高患者 的通气质量。 参考文献： ［１】 蔡辩兰 元刨呼吸机治疗ＣＯＰＤ合并呼吸衰竭的护理［Ｊ］．海南医 学，２００９，２０（６）：１５４—１５５ 老年ＣＯ！’Ｄ合并呼吸衰竭患者使用无创呼吸机进 行治疗，能迅速有效纠正低氧衄症和高碳酸血症。但 患者【ｉ｛于年龄较大，心理状态极不稳定，加之病情复 杂，合并多种疾病，在严格掌握指征的同时，须有护理 ［２］Ｈｕｆｆｏｒｄ Ｗｅ主编．＝ｉ三俊科。郑斯聚，盛 入主译．危重症监护治疗 手册［Ｍ］．沈 ：辽宁科学技术出版社。２００１，６８～６９ ［３］ 刘叉宁．压力支持通 ￡在呼吸衰竭治疗中的作用 Ｊ ．中华结核和 呼吸杂志，１９９１，１４（５）：５０～５ Ｊ 人员专人负责管理，耐心细致地讲解无创治疗的优越 性，提高患者的治疗依从性。治疗时严密监测呼吸，根 据患者的各种指标设定呼吸频率、分钟通气量的报警 线，严密注意单向阀的灵活度，扁用呼吸机使用时护理 ［４］ 梁月新，覃梦林，刘金风．无创通 ｔ治疗慢性 寒性肺病的监护 ［Ｊ］．广西巾医学院学报，２００６，９（１）：６９～７ｏ （收稿日期：２００９－０８－２５）
