新生入学结核病健康体检表(托幼机构、小学、非寄宿制初中体检表)

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新生入学结核病健康体检表

(托幼机构、小学、非寄宿制初中体检表)

学校：班级：

新生筛查托幼机构、小学、非寄宿制初中姓名性别年龄联系电话现居住详细地址筛查项目既往有无卡介苗接种史既往有无肺结核患者的密切接触史咳嗽咳痰咯血或血痰肺结核可疑症状发热胸痛乏力盗汗其他填表说明： 1、该表由学生和家长共同填写 2、筛查项目填写有或无 3、此表交由校医室存档

学生签名：家长签名：填表日期：

≥2周＜2周

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