医院感染管理办法
为进一步加强医院感染管理，增强医护人员对医院感染的防范意识和责任感，提高医疗服务质量，全面落实各项医院感染管理措施，杜绝因感染造成的医疗事故和纠纷，特制订本办法： 一、医院感染奖惩办法 （一）奖励的认定及实施
1、认真执行医院感染管理工作制度，严格按照规范进行操作，医院感染病例24小时内报院感科，无漏报者，励科室200元。
2、认真执行手卫生规范，手卫生依从性≥95%，正确洗手率≥95%。奖励科室500元。
3、配合院感科进行每年的医院感染现患率调查，现患率<10%。外科清洁手术切口部位感染率<0.5%.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%，合理使用抗菌药物。奖励科室200元。
4、医院感染管理小组每季度召开一次会议，组织学习医院感染 相关知识。研究本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理使用等工作，要有记录。每月对本科室医院感染控制工作进行自查（内容：无菌技术操作、手卫生、院感病例漏报、医疗废物分类、环境卫生等）有记录。奖励科室200元。
5、监控医师每周检查医院感染病例漏报情况；监测护士每周检 查各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全，合格，有效。奖励科室200元。
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6、医疗废物管理按国家《医疗废物管理条例》执行，符合要求。 奖励科室200元。
7、任何人发现我院医疗废物流失、泄漏、扩散时，应立即采取相应制止措施，并报告院总值班和医院感染管理科，经调查核实后将给予报告人每次200元奖励，并通报表扬。
8、科室必须认真执行医院感染管理规章制度，每月医院感染管理综合考核得分达97分以上者，奖励科室200元。 （二）违规的认定及处罚
1、每月院感综合质量考核得分不到90分的，每降低一分扣科室绩效奖金100元。
2.上班时服装整洁，工作服不得穿入食堂。违规者每次扣责任人绩效奖金50元。
3、无菌操作时应严格遵守无菌技术操作规程。如违反规定，情节轻微者每次扣责任人绩效奖金50元；造成医疗纠纷者，视其情节，扣责任人绩效奖金1-3个月，待岗1-3个月，所造成的全部损失由科室承担。
4、无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌，消毒液要定期更换。体温计用后要用消毒液浸泡。注射做到一人一针一管。已用过和未用过的物品应有明显的标记，并分开放置。定期检查无菌物品，不得使用过期物品。违规者每次扣责任人绩效奖金50元。
5、对需要灭菌的物品，不按要求定期灭菌，每发现一次扣科室绩效奖金100元。
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6、换药室、治疗室、检查室、ICU、供应室、手术室等部门应保持室内整洁，每周大扫除一次，私人物品不得带入，消毒用具应专用；ICU、供应室、手术室等重点科室的空调每周做一次清洁；每日用三氧机消毒，每月作空气培养检测，并做好记录。检测不合格者，每项扣科室绩效奖金200元。不按规定执行者每项扣科室绩效奖金500元；无菌液体等无菌物品要注明开启时间，一经打开使用，使用时间最长不得超过24小时；违规者每项扣科室绩效奖金200元。
7、病房应每天定时通风换气，保持室内空气流通。地面每天用湿拖布擦洗，病房、办公室、治疗室、厕所的拖布应分开使用并标识清楚。病房的床、床头柜及椅子每日用含氯消毒剂擦拭，抹布专用，用后消毒。违规者每次扣科室绩效奖金200元。
8、病区卫生差（监管不到位）。每发现一次扣科室绩效奖金100元。
9、有严重感染、多重耐药菌或有传染性的病员，应安置在单独病室，病室应作消毒处理。如违反规定，每例扣科室绩效奖金200元。
10、换下来的脏被服不得随地乱丢，应放于污车上，不得在病房清点。出院、转科、死亡病员的床单元必须做好终末消毒处理。违规者每次扣科室绩效奖金50元。
11、未按《医务人员手卫生规范》执行手卫生者每发现一次扣责任人绩效奖金50元。
二、医疗废物管理制度
1、医疗废物处置严格按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》
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执行，并做好记录。若无记录或记录不全者，每次扣科室绩效奖金200元。
2、发现我院医疗废物流失、泄漏、扩散时未采取紧急处理措施，或未及时报告者，将给予责任人100元经济处罚。
3、因转让、买卖医疗废物造成医疗废物流失、泄漏、扩散的，给予1-3万元罚款；造成传染病传播构成犯罪的移交司法部门处理。
4、凡个人违反规定，私自转让、买卖医疗废物的，给予警告，处以经济罚款（按涉及价值的10倍标准），并在全院通报批评。
三、重点科室消毒隔离制度 （一）手术室消毒隔离制度
1、手术室应加强对进出手术室内的人员管理。管理不到位，发现一次扣科室绩效奖金100元。
2、凡进入手术室的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋。违规者每次扣责任人绩效奖金50元。
3、感染手术必须按感染手术常规处理房间及一切物品。手术后手术间地面和空气必须严格消毒。违规者每次扣科室绩效奖金200元。
4、无菌物品的存放应严格按照《消毒技术规范》执行。违规者每次扣科室绩效奖金50元。
5、手术室必须按照层流系统管理规定进行。并登记齐全。违规者每次扣科室绩效奖金200元。
6、无菌物品和品，一经打开使用，使用时间最长不得超
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过4小时。违规者扣责任人绩效奖金50元，扣科室绩效奖金200元。
7、麻醉机的相应部件应作相应的消毒处理。违者扣科室绩效奖金200元。
8、手术室、麻醉科应加强对外来器械进行监管。监管不到位扣科室绩效奖金200元。 （二）供应室消毒隔离制度
1、供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分无菌区、清洁区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。违规者每项扣科室绩效奖金200元。
2、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。检查不合格，每次扣科室绩效奖金200元。
3、进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。违规者每次扣责任人绩效奖金50元。
4、送回供应室的医疗器械，必须按照《消毒技术规范》进行处理，如发现未按规范处理，每次扣科室绩效奖金200元。
5、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，不得有过期物品。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。若发现过期物品，每次扣科室绩效奖金200元。
6、压力蒸汽灭菌有物理监测、化学监测、生物监测并按要求作
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好登记。违者扣科室绩效奖金200元。
（二）临床检验生化微生物科消毒隔离制度
1、工作人员进工作区穿工作服、戴工作帽、戴手套。进行无菌操作时必须戴口罩；必要时穿隔离衣、鞋套。违规者每次扣责任人绩效绩效奖金50元。
2、桌椅等工作台面每天开始工作前、后用含氯消毒剂抹布擦拭一次，地面用湿拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清洁工具应各室专用，不得混用，用后洗净晾干。违规者每次扣科室绩效奖金50元。
3、采标本的器材如玻片、吸管、等要做到一人一用一消毒；凡受污染的吸管、试管、滴管、玻片、平皿等，必须立即浸入含氯消毒液中浸泡后再清洗。含氯消毒剂每日监测浓度，并做好记录。若无记录或记录不全，每次扣科室绩效奖金50元。
4、检验单发出前必须用微波炉消毒处理，每天下班后必须对室内空气消毒，并做好记录。若无记录或记录不全，每次扣科室绩效奖金100元。
5、废弃血标本经高压灭菌处理后和废弃试剂倒入下水道，其余医疗废物按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》进行处置，并做好记录。违规者每次扣科室绩效奖金50元。造成传染病传播、流行以及其他严重后果的，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（三）重症监护室消毒隔离制度
1、工作人员进入ICU要穿工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，
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患感染性疾病者不得进入。违规者每次扣责任人绩效奖金50元 2、医务人员进病房应严格执行无菌操作技术规范，认真洗手或消毒，必要时戴手套，配备一床一瓶手速干消毒剂并严格使用；违规者每次扣责任人绩效奖金50元
3、病人的安置应将感染病人与非感染病人分开，特殊感染或耐药菌感染病人单独安置；诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。发现为特殊感染病人（传染病人及多重耐药感染病人）时立即隔离病人并按流程上报，进行随时消毒和转诊后终末消毒；违规者每次扣科室绩效奖金50元；造成传染病传播、流行以及其他严重后果的，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
4、配置空气净化消毒装置，每天进行空气消毒。空调出风口每月清洁消毒一次；对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物进行消毒和管理；每月进行空气培养、医务人员手培养、物体表面培养、使用中消毒液培养，不得检出病原微生物。违规者每次扣科室绩效奖金200元
5、严格探视制度，探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触要洗手。在感染性疾病流行期间禁止探视。违规者每次扣科室绩效奖金200元。
6、无过期物品（一次性用品、无菌物品、药品、消毒剂等）。违规者每次扣责任人绩效奖金50元。
（四）因消毒不严，造成医院感染暴发流行，感染病例在3例以上（含3例）扣科室绩效奖金1000元。
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四、医院感染监测
1、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，及时上报感染管理科。若超过规定时间上报者，扣责任人绩效奖金50元；漏报者扣责任人绩效奖金100元；如有隐瞒不报的每发现一例扣责任人绩效奖金200元；扣科室绩效奖金400元。
2、临床医生必须按照要求，认真填写 “医院感染个案登记报告表”和病历首页感染诊断。“医院感染个案登记报告表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。填表质量作为甲级病历评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。若漏填病历首页感染诊断，每次扣责任人绩效奖金50元。
3、医院感染病例应及时进行病原微生物检测，保证感染病例病原微生物检测率≥50%。送检率低于50%扣科室绩效奖金200元。
4、按卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的要求，出现多重耐药菌不报告或不采取相应措施的，使用抗菌药物前不留标本送检，每次扣责任人绩效奖金100元。扣科室绩效奖金300元。
五、培训
医务科、医院感染管理办公室每年组织全院医务人员的培训，除值班人员外，无故缺席者，每次扣责任人绩效奖金50元。
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