平远县：
本人是大柘镇 村 村民小组村民，家里现有在册农业人口 人，住房 间，面积 ㎡，建申请用地类型 （水田、旱地、山地、空闲地、原有宅基地）面积 ㎡，四址界限为：东 ；西 ；南 ；北 ，请批准。
申请人：
X年XX月XX日
附：所在村民小组户代表签名（80%以上代表签名方有效） 村民小组长意见（签名） 年 月 日 村委会意见（签章） 年 月 日
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